NURSING GROUP

آموزش پرستاری

Pulse Pressure & Mean Arterial Pressure (MAP)
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۸:۳۸ ‎ب.ظ روز ۱۳٩۳/٩/۱٧
(Mean Arterial Pressure (MAP
 
یک پارامتر مهم بالینی جهت بررسی پرفیوژن بافتی است.
فشار متوسط شریانی بین mmHg90 -70 ایده آل است.
حفظ فشار متوسط شریانی بیش از  mmHg 60 جهت پرفیوژن کافی و مناسب شریانهای کرونر، مغز  و کلیه ها ضروری می باشد.
میانگین فشار متوسط شریانی را می توان اندازه گرفت یا تخمین زد.  محاسبه تخمینی آن به صورت زیر می باشد  :
فشار متوسط شریانی = فشار دیاستولیک 2/3+ 1/3 فشار سیستولیک 
این فرمول بر اساس این فرض بنا شده که دیاستول نشانگر دو سوم از سیکل قلبی است که مطابق است با تعداد 60 ضربان قلب در دقیقه . بنابراین اگر ضربان قلب سریع‌تر باشد ( که در بیماران بسیار  بدحال امری عادی است ) در تخمین فشار متوسط شریانی خطا بوجود می آید.

فشار متوسط شریانی که نشانگر فشار خون رسانی بافتی است، بر اساس فشارخون‌های دیاستولی و سیستولی محاسبه می‌شود.

فشارمتوسط شریانی 2 خصوصیت دارد که آن را برای کنترل فشار شریانی بر فشار سیستولیک برتری داده است:

 فشار متوسط فشار حقیقی در جریان خون محیطی است  .

میانگین فشار  با حرکت امواج فشاری به سمت عروق دیستال دستخوش تغییر نمیشود.

در صورت افت برون ده قلبی ،‌ بدن از طریق انقباض عروق محیطی باعث حفظ فشار خون می شود در نتیجه فشار متوسط شریانی ثابت است در چنین وضعیتی بررسی فشار نبض کمک کننده خواهد بود .

 

Pulse Pressure


بعنوان یک شاخص غیر تهاجمی برای بررسی برون ده قلبی است
Pulse Pressure=Systolic BP-Diastolic BP  
نشانگر حجم ضربه ای می باشد
کاهش فشار نبض ،نشانه کاهش برون ده قلب و نارسایی قلب می باشد
میزان نرمال فشار نبض حدود mmHg  40 است

   علل فشار نبض پهن(wide pulse pressure):  

 مجرای شریانی باز(PDA )- فیستول شریانی وریدی  -  هیپر تیروئیدیسم  رگورژیتاسیون آئورت

 علل فشار نبض باریک (narrow pulse pressure):  کوآرکتاسیون آئورت - پنوموتراکس  - نارسایی قلبی –شوک (کاردیوژنیک –سپتیک –هموراژیک ) -  تامپوناد


comment نظرات ()
Pulse Pressure & Mean Arterial Pressure (MAP)
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۸:۳۸ ‎ب.ظ روز ۱۳٩۳/٩/۱٧
(Mean Arterial Pressure (MAP
 
یک پارامتر مهم بالینی جهت بررسی پرفیوژن بافتی است.
فشار متوسط شریانی بین mmHg90 -70 ایده آل است.
حفظ فشار متوسط شریانی بیش از  mmHg 60 جهت پرفیوژن کافی و مناسب شریانهای کرونر، مغز  و کلیه ها ضروری می باشد.
میانگین فشار متوسط شریانی را می توان اندازه گرفت یا تخمین زد.  محاسبه تخمینی آن به صورت زیر می باشد  :
فشار متوسط شریانی = فشار دیاستولیک 2/3+ 1/3 فشار سیستولیک 
این فرمول بر اساس این فرض بنا شده که دیاستول نشانگر دو سوم از سیکل قلبی است که مطابق است با تعداد 60 ضربان قلب در دقیقه . بنابراین اگر ضربان قلب سریع‌تر باشد ( که در بیماران بسیار  بدحال امری عادی است ) در تخمین فشار متوسط شریانی خطا بوجود می آید.

فشار متوسط شریانی که نشانگر فشار خون رسانی بافتی است، بر اساس فشارخون‌های دیاستولی و سیستولی محاسبه می‌شود.

فشارمتوسط شریانی 2 خصوصیت دارد که آن را برای کنترل فشار شریانی بر فشار سیستولیک برتری داده است:

 فشار متوسط فشار حقیقی در جریان خون محیطی است  .

میانگین فشار  با حرکت امواج فشاری به سمت عروق دیستال دستخوش تغییر نمیشود.

در صورت افت برون ده قلبی ،‌ بدن از طریق انقباض عروق محیطی باعث حفظ فشار خون می شود در نتیجه فشار متوسط شریانی ثابت است در چنین وضعیتی بررسی فشار نبض کمک کننده خواهد بود .

 

Pulse Pressure


بعنوان یک شاخص غیر تهاجمی برای بررسی برون ده قلبی است
Pulse Pressure=Systolic BP-Diastolic BP  
نشانگر حجم ضربه ای می باشد
کاهش فشار نبض ،نشانه کاهش برون ده قلب و نارسایی قلب می باشد
میزان نرمال فشار نبض حدود mmHg  40 است

   علل فشار نبض پهن(wide pulse pressure):  

 مجرای شریانی باز(PDA )- فیستول شریانی وریدی  -  هیپر تیروئیدیسم  رگورژیتاسیون آئورت

 علل فشار نبض باریک (narrow pulse pressure):  کوآرکتاسیون آئورت - پنوموتراکس  - نارسایی قلبی –شوک (کاردیوژنیک –سپتیک –هموراژیک ) -  تامپوناد


comment نظرات ()
آترزی دریچه ی تریکوسپید - گلن شانت - فونتان
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۱٢:۱٦ ‎ق.ظ روز ۱۳٩۱/٦/٢٥

الف. تعریف :

در این بیماری دریچه ی 3 لتی که بین دهلیز راست و بطن راست قرار دارد تشکیل نمیشود .
نقایص دیگری هم به دنبال این نقص در قلب وجود دارد که عبارتند از :
1 . عدم رشد کافی و مناسب بطن راست بدلیل وارد نشدن خون کافی به آن .
2 . رشد ناکافی شریان ریوی که آن هم بدلیل عدم ورود خون کافی به آن میباشد .
3 . وجود نقص در دیواره ی بین دو دهلیز که باعث میشود خون تیره ی دهلیز راست از طریق این نقص با خون روشن دهلیز چپ مخلوط شود (چون دریچه 3 لتی وجود ندارد و بطور طبیعی خون نمی تواند وارد بطن راست شود ).
4 . وجود نقص در دیواره ی بین دو بطن که خون مختصری از بطن چپ از طریق این سوراخ وارد بطن راست جهت تغذیه ی آن میشود .
5 . باز ماندن مجرای شریانی. این مجرا یک رگ کوچک است که بین شریان ریوی و شریان آئورت قرار گرفته است . این رگ قبل از تولد در همه ی بچه ها وجود دارد  اما بعد از تولد وقتی بچه در معرض اکسیژن قرار گیرد این مجرا خود به خود بسته میشود . اما در بچه ای که دریچه ی 3 لتی ندارد پزشکان تلاش می کنند تا این شریان را تا زمان جراحی باز نگه دارند که از طریق داروئی به نام "پروستا گلاندین" این کار صورت می گیرد .


ب. تشخیص :

بچه هایی که دریچه ی 3 لتی ندارند در بدو تولد کبود هستند و بعد از دادن اکسیژن به آنها کبود تر میشوند که شک به این تشخیص افزایش می یابد و با اکو کاردیو گرافی تایید میشود.

 

 


ج. درمان :

درمان از طریق عمل جراحی در سه مرحله صورت می گیرد. جهت انجام این عمل، باید عروق ریوی سالم و فشار شریان ریوی حدود 20 – 15 میلی متر جیوه باشد:

مرحله ی اول :
مجرای شریانی از طریق دارو به مدت 2 هفته باز نگهداشته میشود،  ولی بعد از آن پزشکان مجبورند که یک وسیله ،مشابه این مجرا به نام شانت به جای آن بگذارند . به این ترتیب اجازه داده میشود تا مقداری از خون مخلوط شده ی روشن و تیره از طریق این مجرا به سمت ریه ها برود و اکسیژن بیشتری از ریه ها گرفته و بچه صورتی رنگ میشود اگر بچه خیلی کبود و آبی رنگ بود این بدین معنی است که اکسیژن کافی به بافتهای انتهایی بدنش نمیرسد . هنگامی که بچه اکسیژن کافی دریافت نکند ٬ بدن او شروع به تشکیل و انباشتن اسید کرده و اسیدوز ایجاد میشود و این برای بچه کشنده است چون ایست قلبی رخ میدهد.

 

 

مرحله ی دوم :
وقتی بچه 6 ماهه تا یک ساله شد دیگر با شانت مرحله ی قبل قادر به گرفتن اکسیژن کافی برای بدنش نخواهد بود. هم اکنون نوع دیگری شانت از طریق عمل جراحی برای بچه قرار داده میشود ٬ که نام آن "گلن شانت"میبا شد .
این شانت بین ورید اجوف فوقانی و شریان ریوی راست قرار می گیرد. به این ترتیب خون اکسیژن دار بیشتری از ریه ها به سمت چپ قلب میرود اگر چه هنوز خونی که از قسمت پایین بدن به قلب میرسد از طریق نقص دیواره دهلیزی به سمت چپ قلب رفته و خون اکسیژن دار و بدون اکسیژن در دهلیز چپ مخلوط میشود .

 

 

مرحله ی سوم :
هنگامی که بچه 3 -2 ساله شد به اکسیژن بیشتری برای رشد نیاز دارد، بنابراین عمل جراحی سوم با نام "فونتان"  یا "بای دایرکشنال گلن شانت"صورت می گیرد.
به کمک این جراحی خون قسمت تحتانی بدن ٬ از طریق ورید اجوف تحتانی به شریان ریوی وصل می شود . خون قسمت فوقانی هم که طی جراحی قبلی به شریان ریوی متصل شده بود. به این ترتیب خون تمام بدن ٬ بدون عبور از قلب به ریه می رود .
بعد از این مرحله، هیچ گونه اختلاط خون اکسیژن دار و بدون اکسیژنی در بچه صورت  نمی گیرد. خونی که از دهلیز چپ می آید اصلا با خون بدون اکسیژن دهلیز راست مخلوط نشده است و به راحتی به مغز و سایر اندامها می رود. کودک صورتی تر به نظر میرسد و به خوبی رشد خواهد کرد.

 

 

مراقبتهای پرستاری بعد از عمل :

1 . بیمار بعد از عمل پوزیشن 30 درجه داشته باشد.                                               2 . از آنجا که ونتیلاسیون با فشار مثبت باعث کاهش پره لود وریدهای اجوف بدنبال کاهش بازگشت وریدی می شود، بیمار باید سریعا اکستوبه شود.                             3 . فشار ورید مرکزی این بیماران بالاتر از بیماران با آناتومی طبیعی است و بدلیل احتمال ترومبوز باید هر چه سریعتر لاین وریدی مرکزی خارج گردد.                               4 . کنترل خونریزی و هایپوولمی در این بیماران بسیار مهم است و استفاده از رینگر (کریستالوئید) و آلبومین (کلوئید) توصیه میشود.                                                    5 . کنترل درد در این بیماران بسیار مهم و داروی انتخابی "فنتانیل" میباشد.                6 . بعد از عمل از هر گونه افزایش فشار داخل توراکس (فضای جنب یا پریکارد) باید اجتناب شود، لذا توجه به درناژ پلور و پریکارد و پیشگیری از هیپرونتیلاسیون بسیار مهم است.                                                                                                            7 . از آنجا که آلکالوز باعث گشاد شدن پولمونر و خونگیری بهتر آن میشود، لذا گازهای خون شریانی با پارامترهای زیر مناسب است:

PH = 7.50-7.56              &          Pco2 = 35-40                                                                                                                                                                               

آموزش به بیمار :

1 . پرهیز از ورزش زیاد و خستگی زیاد
2 . مصرف مقدار کافی آب
3 . پیشگیری از ابتلا به سرما خوردگی و سایر بیماری ها
4 . معاینه مکررماهیانه توسط پزشک قلب اطفال
5 . استفاده از آنتی بیو تیک زیر نظر پزشک قبل از اعمال جراحی سرپایی و دندانپزشکی

 


comment نظرات ()
TGA
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۱٠:۱٥ ‎ق.ظ روز ۱۳٩۱/٦/٢٤

جابجایی عروق بزرگ    TGA

تعریف بیماری:

جابجایی عروق بزرگ، یکی از نقص های مادرزادی شایع قلبی در کودکان است که در 20 تا 30 نفر از 100،000 کودکی که متولد می شوند وجود دارد. در این اختلال، شریان های آئورت و ریوی جابجا می شوند. به عبارت دیگر به جای آن که شریان آئورت از بطن چپ منشا بگیرد و خون دارای اکسیژن را به سراسر بدن ببرد، از بطن راست منشا گرفته و خونی را که اکسیژن کمی دارد به سراسر بدن می برد و همچنین شریان ریوی به جای این که خون کم اکسیژن را از بطن راست به ریه ببرد تا اکسیژن گیری انجام شود، خون دارای اکسیژن را از بطن چپ به ریه ها می برد. بنابراین اکسیژن رسانی به بدن به طور مناسب انجام نمی شود و  در صورتی که نقص دیگری در قلب وجود نداشته باشد (مانند سوراخ بین بطنی یا دهلیزی) کودک در ساعات اول تولد شدیداً کبود می شود. البته ممکن است، کبودی با بسته شدن کانال شریانی چند روز بعد از تولد، مشخص شده و یا شدیدتر گردد.

عواملی مانند بیماری های ویروسی مادر در دوران بارداری (مانند سرخجه)، سن بالای 40 سال مادر، دیابت او و یا مصرف نوشیدنی های الکلی ممکن است در بروز این اختلال نقش داشته باشند.

 

 

 

 

علائم بیماری:

کبودی و سطح پائین اکسیژن خون

افزایش تعداد تنفس  برای جبران کمبود اکسیژن

احساس صدای مخلوط شدن خون سمت راست و چپ قلب از دیواره قفسه سینه، در صورتی که بین بطن ها سوراخ وجود داشته باشد.

50 درصد از نوزادان دچار این نقص که درمان نشوند، در ماه اول و 90 درصد از آن ها در سال اول زندگی فوت می کنند.

تشخیص بیماری:

وجود کبودی در بدو تولد که تجویز اکسیژن هم کمک زیادی به آن نمی کند.

اکوکاردیوگرافی، که ساختمان قلب و محل غیر طبیعی عروق را با روشی کاملاً بی درد و غیر تهاجمی نشان می دهد.

ممکن است برای مشخص شدن دقیق تر نقایص احتمالی به آنژیوگرافی قلب هم نیاز باشد.

درمان:

تمرکز اولیه و فوری درمان روی فراهم کردن اکسیژن در سطح لازم و حفظ عملکرد قلب و ریه است.

در مرحله اول پس از تشخیص از داروی پروستاگلاندین استفاده می شود تا کانال شریانی را باز نگهداشته و اجازه مخلوط شدن خون اکسیژن دار با کم اکسیژن را بدهند.

ممکن است برای باز کردن سوراخ بین دو دهلیز و فراهم کردن شرایط اختلاط خون و حفظ سطح مناسب اکسیژن خون، از بالن های مخصوصی استفاده شود که از طریق رگ های ناحیه ران و یا ناف عبور داده می شود.

برای جلوگیری از ابتلا به عفونت های قلبی استفاده از آنتی بیوتیک قبل از هر درمانی ضروری است.

به محض ثابت شدن شرایط نوزاد، برای تصحیح عیب موجود باید جراحی انجام شود. هر چه جراحی سریع تر انجام شود، عملکرد قلب کودک برای آینده بهتر حفظ خواهد شد.

غالباً در جراحی تصحیحی این اختلال، دهلیز چپ به بطن راست ارتباط داده می شود یعنی جایی که شریان آئورت از آن منشا می گیرد. در واقع جراح، عملکرد بطن ها را وارونه می کند تا خون حاوی اکسیژن به تمام بدن برسد و خون کم اکسیژن به ریه ها برود و اکسیژن گیری کند.

نوع دیگر جراحی تصحیحی این اختلال بدین صورت است که طی یک جراحی قلب باز، شریان های ریوی و آئورت بریده شده و به محل طبیعی خودشان متصل می شوند تا عملکرد عروق طبیعی را در قلب انجام دهند.

انتخاب نوع جراحی با توجه به شرایط کودک و اختلالات دیگر قلبی توسط جراح انجام می شود.

جراحی این اختلال یک عمل سنگین محسوب می شود و کودک پس از عمل یک شکاف جراحی تقریباً بزرگ روی قفسه سینه خود دارد. معمولاً تا ثابت شدن شرایط کودک پس از جراحی، وی در بخش مراقبت های ویژه نگهداری می شود و سپس به بخش منتقل شده و 1 الی 2 هفته در بیمارستان می ماند. در این مدت، احتمالاً لوله ها و سیم هایی به بدن کودک شما متصل است که برای درمان وی ضروری هستند و به محض رفع نیاز و قبل از ترخیص، از بدن وی جدا خواهند شد.

ضربان قلب کودک در این مدت کنترل می شود و در صورتی که نامنظم و غیرطبیعی باشد با استفاده از یک دستگاه کوچک که به سیم های نازکی که در پایین و کناز زخم جراحی قرار داده شده، به قلب ضربان داده می شود تا نظم مورد انتظار ایجاد شود. این سیم ها قبل از ترخیص کودک، به راحتی خارج خواهند شد.

ممکن است پس از جراحی، برای تقویت عملکرد قلب نیاز به استفاده از داروهایی مثل لانوکسین باشد. پزشک و پرستار شما در مورد نحوه مصرف داروها و عوارض احتمالی آن ها شما را راهنمایی می کنند.

 

 

 


comment نظرات ()
بیماریهای دریچه ای قلب
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ٩:٤٤ ‎ق.ظ روز ۱۳٩۱/٦/٢٤

آناتومی:
قلب ما یک پمپ عضلانی به ا ندازه تقریبی مشت گره کرده فرد بزرگسال است که کار اصلی آن هدایت خون به همه اعضاء بدن است . قلب چهار حفره داردکه دو حفره آن در قسمت فوقانی قرار داردو خون از طریق وریدها به آنها تخلیه می شوند که به آنها دهلیز گفته می شود . خون موجود در د هلیزها به داخل دو حفره تحتانی خود وارد می شوند که اصطلاحاً بطن نامیده می شوند . و این بطن ها هستند که خون را از طریق را ههای شریانی به همه بدن پمپ می کنند . برای اینکه خون بطور منظم و با زمان بندی دقیق در مسیرهای صحیح خود به اعضاء مختلف بدن هدایت شود دریچه هایی در مسیرهای ورودی و خروجی بطن ها وجود دارند. از نظر فیزیولوژیک قلب ما به صورت قلب را ست و قلب چپ تقسیم می شود . در قلب راست خون برگشتی از همه اعضاء بدن که خون کم اکسیژنه است ( خون کثیف )وارد دهلیز را ست می شود. سپس خون از ورای دریچه تریکوسپید ( سه لتی) که بین دهلیز راست و بطن راست قرار دارد وارد بطن راست می گردد.سپس با انقباض بطن راست این خون از داخل دریچه ریوی که بین بطن راست و شریان ریوی قرار دارد عبور کرده وارد ریه های ما می شود تا تبادل اکسیژن صورت بگیرد و خون اکسیژن دار یا خون تمیز به وجود آید. در مرحله بعدی این خون تمیز از طریق ورید های ریوی وارد د هلیز چپ می شود و با عبور خون از ورای دریچه میترال که بین دهلیز چپ و بطن چپ قرار دارد خون تمیز داخل حفره بطن چپ می شود و از این جا ست که با ا نقباض عضله بطن چپ خون به تمامی بدن ما پمپ می شود . این توالی به طور مرتب و بدون وقفه حدود 80-60 بار در دقیقه ، در تمامی عمر ما تکرار می شود.

 

 

مکانیسم بروز بیماریهای دریچه ای قلب: 
در حالت طبیعی هر یک از چهار دریچه قلب ما بصورت دریچه های یکطرفه عمل می کنند یعنی فقط اجازه عبور خون را در یک جهت می دهند . دریچه های ما اجزاء مختلفی دارد که مهترین آن لت ها است . لتها یک سری بافتهای نازک ولی قوی هستند که مانند لنگه های یک در فقط در یک جهت باز می شوند طوریکه در ابتدای انقباض ماهیچه قلب لتهای دریچه از همدیگر جدا می شوند تا خون بدون مقاومت از داخل دریچه عبور کند و در ا نتهای این انقباض لتها بسته شده و در مقابل هم قرار می گیرند تا مانع پس زدن و برگشت خون شوند.


برخی بیماریها سبب می شود تا لتهای یک دریچه پس از عبور خون به خوبی بسته نشده و با همدیگر چفت نشوند. این حالت که سبب پس زدن قسمتی از خون رد شده از لابلای دریچه می شود را " نارسایی دریچه" می نامیم . بر عکس برخی از بیماریها سبب می شود که د هانه دریچه ها تنگ شوند و یا مانع باز شدن کامل دریچه گردند و لذا مقاومتی در برابر عبور خون از لابلای دریچه بوجود می آید و حجم خون عبوری کم می گردد. به این دسته از بیماریها " تنگی دریچه" می گوئیم .
برای اینکه به شگفتی و عظمت خالق خود بیشتر واقف باشیم کافی است بدانیم که هر چهار دریچه قلب ما در هر دقیقه بیش از 70 بار و در هر روز از عمرمان بیش از 000/100 بار باز و بسته می شوند بدون اینکه مانع عبور خون گردند یا اجازه برگشت خون در جهت معکوس را بدهند.
انواع بیماریهای دریچه ای قلب:
دو دسته کلی از بیماریهای دریچه یعنی تنگی و یا نارسائی دریچه در اثر زمینه های بیماری مختلفی ایجاد می شوند که عبارتند از :

الف) رو ماتیسم قلبی: 
شایعترین علت درگیری دریچه های قلبی در کشور ما وبسیاری از کشورهای در حال توسعه بیماری رو ماتیسم قلبی است . این بیماری مزمن قلبی سبب می شود که لتها و سایر اجزاء یک دریچه قلبی ضخیم ، سفت، غیر قابل انعطاف و بد شکل شوند و سبب تنگی دهانه دریچه و ایجاد تنگی میترال، تنگی آئورت و تنگی تریکوسپید وخیلی به ندرتً تنگی دریچه ریوی شود.
در این نوع از گرفتاری دریچه ای علاوه بر تنگی دریچه ، درجاتی از نارسائی دریچه هم رخ می دهد. برای فهم بهتر بیماری تصور کنید که یک در با دو لنگه چوبی در اثر تماس با باد و باران کج و معوج شده و چار چوب در هم پوسیده باشد در این حالت لنگه های در نه تنها بطور کامل باز نمی شوند بلکه براحتی بسته هم نمی شوند و به اصطلاح با همدیگر چفت نمی شود و لذا هوای بیرون دائماً به داخل خانه پس می زند. 
ب) بیماریهای استحاله ای یا دژنراتیو قلبی: 
در این دسته از بیماریها، لتهای دریچه های نازک ، ضعیف و شل شده و سطح دریچه گشادتر می شود. این بیماریها عمدتاً بصورت نارسائی دریچه ای تظاهر پیدا می کنندولی در برخی از انواع به خصوص در بیماران کهنسال بصورت تنگی دریچه آئورت هم تظاهر می یابد.

ج) بیماریهای عفونی: 
گاهی در جریان یک آلودگی میکروبی در بدن ، دریچه های قلبی بطور مستقیم درگیر عفونت می شوند و دچار تخریب دریچه می شوند و دریچه کارایی خود را از دست داده و بیمار بطور حاد یا تدریجی دچار نارسائی دریچه می شود.

د) بیماریهای مادرزادی:
تمام دریچه های قلبی ممکن است بصورت مادرزادی دچار تنگی یا نارسائی باشند. همچنین درگیری دریچه های قلبی ممکن است جزئی از یک ناهنجاری قلبی مادرزادی پیچیده باشد.

ه) گاهی در اثر ضربات وارده مستقیم و غیر مستقیم به قلب پارگی هایی در دریچه ایجاد شده و سبب نارسائی دریچه ای می شوند.

بیماریهای دریچه ای قلب چه علائمی ایجاد می کنند؟
اگر چه علائم درگیری هر یک از دریچه های قلبی کمی متفاوت است ولی شایعترین و مهترین علامت عمومی بیماری دریچه ای بروز تنگی نفس حین فعالیت بدنی است. بنابرین وقتی حین بالا رفتن از پله ، دویدن ، راه رفتن در سر بالایی و یا ورزش احساس کنیم نفس کم می آوریم و ناخودآگاه تند تند نفس می کشیم بایستی موضوع را با پزشک خود در میان بگذاریم. این احساس تنگی نفس بخصوص زمانی اهمیت بیشتری دارد که جدیداً ایجاد شده باشد. و یا با انجام فعالیتهای سبک تری که قبلاً به راحتی و بدون مشکل انجام می دادیم ایجاد گردد. 
البته یادمان باشد که بیماری های دریچه ای قلب تنها یکی از علل مختلف تنگی نفس هستند و نبایستی نگرانی بی مورد در این زمینه داشته باشیم.
یکی دیگر از علائم مهم این دسته از بیماری های قلبی احساس خستگی زودرس ، احساس ضعف و ناتوانی بدنی است.
بسته به محل و نوع درگیری دریچه قلبی برخی بیماران از دردهای مهم قفسه سینه ،ورم پاها، احساس خفگی و تنگی نفس در حالت درازکش و طاق باز و یا طپش قلب شکایت می کنند . علایم اختصاصی تر بیماری های دریچه های مختلف قلب در مباحث مربوط به خود ذکر شده است.

آیا بیماریهای دریچه ای قلب قابل پیشگیری هستند؟
گر چه در نگاه کلی پیشگیری از این قبیل بیماری قلبی دور از ذهن بنظر می آید ولی با کمی دقت در علل بیماری دریچه قلبی که به آنها اشاره شد می توانیم به درستی به این نتیجه برسیم که بطور غیر مستقیم می شود از بروز این عارضه ها جلوگیری کرد.

مثلاً درمورد ناهنجاری های مادر زادی دریچه ها گر چه خود بیمار نمی تواند نقشی داشته باشد ولی والدین می توانند 
با جلوگیری از ازدواج های فامیلی ، مشاوره های ژنتیکی قبل از ازدواج ، عدم مصرف الکل و دخانیات در زمان بارداری، عدم مصرف خودسرا نه دارو در این دوره، نقش بارزی در پیشگیری از بروز برخی از این نا هنجاریها بردارند.

 

 


comment نظرات ()
TOF
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ٩:٢٩ ‎ق.ظ روز ۱۳٩۱/٦/٢٤

 

تترالوژی فالوت

تترالوژی فالوت یکی از متداولترین ناهنجاری های مادرزادی قلبی است. این عارضه رایج ترین علت نقص قلبی ، و شایع ترین علت سندرم کودکان آبی(سیانوز) است و در طول رشد جنینی اتفاق می افتد

 

 

تترالوژی فالوت (Tetralogy of fallot)
تعریف
تترالوژی فالوت یکی از متداولترین ناهنجاری های مادرزادی قلبی است. این عارضه رایج ترین علت نقص قلبی ، و شایع ترین علت سندرم کودکان آبی است و در طول رشد جنینی اتفاق می افتد (زمانی که قلب نوزاد در حال توسعه است). در حالی که عواملی مانند تغذیه نامناسب مادر ، بیماری های ویروسی و یا اختلالات ژنتیکی ممکن است خطر ابتلا به این بیماری را افزایش دهند.در اکثر موارد علل مولد آن ناشناخته هستند
و حدود ۱۰-۷ درصد بیماری‌های مادرزادی قلب را تشکیل می‌دهد. این بیماری شامل چهار نقص آناتومی در قلب است:
1- وجود حفره در دیواره های میان دو بطن 
Large VSD (نقص بزرگ بین دو بطن قلب): قلب دارای دیواره داخلی است که دو اتاق در سمت چپ خود را از دو اتاق در سمت راست آن جدا می کند. این دیواره سپتوم نامیده می شود. سپتوم از اختلاط خون بین دو طرف از قلب جلوگیری می کند.
VSD سوراخ سپتوم بین دو حفره های پایینی بطن قلب است. این حفره اجازه می دهد تا خون غنی از اکسیژن از بطن چپ با خون کم اکسیژن از بطن راست مخلوط شود.
2- تنگ شدن دریچه ریوی ( این دریچه در محل اتصال بطن راست به شریان ریوی قرار دارد وظیفه شریان ریوی هدایت خون از سمت قلب به ریه هاست ).
RV outflow tract obstruction (تنگی خروجی بطن راست) غالباً تنگی زیر دریچه‌ی شریان ریوی یا پولمونر و دریچه‌ی پولمونر است و ممکن است همراه با تنگی شاخه‌های شریان ریوی هم باشد.
این نقص ، شامل تنگی دریچه ریوی مربوط به عبور از بطن راست به سرخرگ ریوی است.
به طور معمول ، جریان خون کم اکسیژن از بطن راست از طریق دریچه ریوی و به شریان ریوی وجود دارد. سپس از آنجا ، خون به ریه ها سفر می کند تا اکسیژن بگیرد..
در تنگی ریوی ، دریچه ریوی به طور کامل باز نمی شود. بنابراین ، قلب به کار سخت تر برای پمپاژ خون از طریق دریچه نیاز دارد تا در نتیجه آن، خون کافی به ریه ها برسد.

3- بزرگ شدن بطن راست قلب
RVH (هیپرتروفی بطن راست): با استفاده از این نقص ، عضلات بطن راست ، ضخیم تر از حد معمول است. این رخ می دهد زیرا که قلب به کار سخت تر از معمول برای به حرکت در آوردن خون از طریق دریچه ریوی تنگ نیاز دارد.
4- قرار گرفتن آئورت در محل غیرطبیعی ( آئورت رگی است که خون اکسیژن دار را از قلب به اندام ها انتقال می دهد ) در این بیماری ریشه آئورت بر روی دیواره بین بطنی قرار گرفته است .
Overriding Aorta (سوار شدن آئورت روی نقص دیواره‌ی بین دو بطن): این نقص در آئورت ، شریان اصلی که خون غنی از اکسیژن را از قلب به بدن حمل می کند رخ می دهد. در قلب سالم ، آئورت به بطن چپ متصل می باشد. این اجازه می دهد تا تنها خون غنی از اکسیژن به جریان بدن برسد.

در موارد شدید بیماری به‌جای تنگی پولمونر، آترزی پولمونر وجود دارد.
نخستین بار در سال 1672 توسط Stensen ، و سپس در 1773 توسط Sandifort شرح داده شد.این بیماری در سال ۱۸۸۸ میلادی توسط Etienne Fallot فرانسوی تعریف شد و در سال ۱۹۴۵ میلادی Blalock Taussig اولین بار روی یک دختر جوان جراحی خارج قلبی به‌صورت شنت سیستمیک و پولمونر انجام داد که از این طریق پرفیوژن ریه افزایش و کبودی بیمار کاهش یافت.
پاتوفیزیولوژی
در تترالوژی فالوت خون کافی قادر به رسیدن به ریه ها برای جذب اکسیژن نیست و جریان خون کم اکسیژن خواهد بود.
برای روشن تر شدن وقایعی که در این بیماری رخ می دهد مختصری در مورد نحوه بروز علایم توضیح داده می شود : سوراخ بین دو بطن باعث می شود که خون اکسیژن دار ( خون قرمز ) و خون بدون اکسیژن (خون آبی) با یکدیگر مخلوط شوند و به دلیل این که مقداری از خون بدون اکسیژن وارد آئورت می شود و از قلب به سایر اندام ها می رود ، پوست این کودکان غالباً آبی رنگ به نظر می رسد که نشان دهنده خون رسانی ناکافی به اندام هاست .
از آن سو مقدار خونی که به ریه ها می رسد به دلیل تنگی دریچه ریوی کاهش می یابد تنگی دریچه باعث می شود که بطن راست بیش از حد طبیعی فعالیت کند و به همین دلیل بزرگتر و دیواره آن عضلانی تر می شود .
اپیدمیولوژی

چهار درام یا تترالوژی فالوت در حدود 400 نفر در هر یک میلیون تولد زنده رخ می دهد. چهار درام یا تترالوژی فالوت یکی از مهمترین و گسترده ترین بیماری های قلبی است ،تخمین زده اند که 10 ٪ از موارد از بیماری مادرزادی قلبی (CHD) ناشی از تترالوژی فالوت می باشد ، و میزان بروز این بیماری برای نوزاد 9.6 نفر در هر 10000 تولد زنده تخمین زده شده است.
درمان این بیماری خطرناک نیست ، حدود 25 ٪ از افراد آلوده ممکن است سال اول بمیرند ، و 40 ٪ بیش از سن 4 سال و 70 ٪ در سن 10 سال. به طور کلی ، میزان مرگ و میر از سال 1979 ، تا 40 درصد به دلیل توسعه فرآیندهای جراحی و درمان کاهش یافته است.
، در 3-6 نوزاد به ازای هر 10،000 تولد رخ می دهد ، و شایع ترین علت از CHD cyanotic. این اختلال به عنوان یک سوم از همه CHD ها در بیماران جوانتر از 15 سال است.
در اغلب موارد ، تترالوژی فالوت پراکنده و غیر خویشاوندی است. بروز آن در خواهران و برادرانی که پدر و مادر مبتلا دارند 1 -5 ٪ است ، و به طور معمول در مردان نسبت به زنان بیشتر رخ می دهد. این اختلال با ناهنجاری هایی مانند شکاف لب و کام و ناهنجاری های اسکلتی و سر و صورت همراه است
تترالوژی فالوت همچنین در پستانداران دیگر ، از جمله اسب و موش مشاهده شده است.

علل و عوامل :
این بیماری با برخی عوامل ژنتیکی و محیطی مانند دیابتی بودن مادر ارتباط دارد ؛ علاوه بر این که شانس تولد کودک بیمار در خانواده ای که یکی از والدین یا فرزندان دیگر به بیماری مبتلا باشند کمی افزایش می یابد . علت (ها) برای اکثر بیماری های مادرزادی قلب (CHDs) شناخته شده نیست ، اگر چه مطالعات ژنتیکی نشان می دهد علت چند عامل است. مطالعه از پرتغال گزارش داد که پلی مورفیسم ژن متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز (MTHFR) می تواند یک ژن ایجاد حساسیت برای بیماری تتراهیدروفولات در نظر گرفته شود.
عوامل پیش از تولد عامل بروز بالاتر بیماری تترالوژی فالوت عبارتند از :
• سرخجه (و یا سایر بیماری های ویروسی) مادر در دوران بارداری ،
• فقرتغذیه ای در دوران بارداری ،
• استفاده از الکل در مادر ،
• سن مسن تر از 40 سال مادر ،
• مادران دارای نقائص فنیل آلانین (PKU)
• مادران دیابتی.
• کودکان مبتلا به سندرم داون نیز از شیوع بالاتری برخوردارند
• نوزادان مبتلا به سندرم هیدانتووین جنینی یا سندرم کاربامازپین.
• برخی اختلالات ژنتیکی
به عنوان یکی از ناهنجاری های conotruncal ،تترالو ژی فالوت با یک طیفی از ضایعات شناخته شده (نقص قلبی ، چهره های غیر طبیعی ، هایپوپلازیای وابسته به غده تیموس ، شکاف کام ، هیپوکلسمی) همراه است. تجزیه و تحلیل سیتوژنتیک ممکن است حذف یک بخش از کروموزوم باند 22q11 (منطقه DiGeorge بحرانی) را نشان دهد. فرسایش از سلول های تاج عصبی نشان داده شده است که به تولید مثل ناهنجاری های conotruncal.
این ناهنجاریها با سندرم DiGeorge و ناهنجاریهای قوس branchial همراه است.

عوامل خطر ساز
در حالی که علت دقیق آن ناشناخته است ، عوامل متعددی ممکن است خطر اینکه ی یک نوزاد با این بیماری متولد شود را افزایش دهند. اینها عبارتند از :
• یک بیماری ویروسی در مادر ، مانند سرخجه (سرخک آلمانی) ، در دوران بارداری
• اعتیاد به الکل مادر
• تغذیه نامناسب
• مادر مسن تر از 40
• نوزادانی که مبتلا به سندرم داون یا سندروم دی جرج به دنیا می آیند.

• پدر و مادر با تترالوژی فالوت
عوارض و ناهنجاریهای همراه

• نقص سپتوم دهلیزی (AVSD) ، VSD عضلانی )
• ، بازگشت وریدی ریوی غیر عادی ،
• عروق کرونر غیر عادی ،
• نبود دریچه ریوی
• بی کفایتی آئورت و آئورت پولمونری .
عوارض تترالوژی فالوت شامل آندوکاردیت، آبسه‌ی مغز، ترومبوآمبولی، هموراژی و نارسایی دریچه‌ی آئورت است.
کودک ممکن است عوارض زیر را داشته باشد:
• تنفس سخت
• خستگی بسیار
• به صدای پدر یا مادر و یا لمس پاسخ نمی دهند
• خیلی داد و بیداد کند
• مردن
تمام نوزادان با تترالوژی فالوت نیاز به جراحی اصلاحی دارند. بدون درمان ، کودک ممکن است رشد مناسب نداشته باشد. خود جراحی نیز در افزایش خطر عوارض جدی مانند اندوکاردیت عفونی ، التهاب پوشش داخلی قلب ناشی از یک عفونت باکتریایی می تواند نقش داشته باشد.
موارد درمان نشده ، از تترالوژی فالوت معمولا عوارض شدید در طول زمان توسعه شان ایجاد می کنند ، که ممکن است منجر به مرگ یا از کار افتادگی در اوایل بلوغ بشود.
علایم و نشانه ها :
نشانه های تترالوژی فالوت بسته به وسعت انسداد جریان خون از بطن راست و به ریه ها متفاوت است ،. علائم و نشانه ها ممکن است شامل موارد زیر باشد :
• به رنگ مایل به آبی شدن پوست ناشی از کمی اکسیژن در خون(سیانوز) و ایجاد رنگ آبی در لب و انگشتان به نسبت مخلوطی از خون که با اکسید کننده اکسید می شود.
• تنگی نفس و تنفس سریع ، به خصوص در زمان تغذیه
• از دست دادن هوشیاری (غش کردن)
• شکل گرد و غیر طبیعی بستر ناخن
• اکتساب وزن ناکافی
• خسته شدن به راحتی در طول بازی
• کج خلقی
• گریه طولانی مدت
• سوفل قلبی
• صداهای غیر طبیعی قلب
• ضعف در رشد

علایم بالینی شامل سیانوز و کلابینگ (چماقی شدن) انگشتان و تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و سیانور شدید لب‌ها و بستر ناخن‌ها در مواقع فعالیت است. به‌ویژه در مواقع حملات هیپرسیانوتیک (Hyperscyanotic spells) تاکی‌پنه، هیپرپنه، اسیدوز متابولیک، سیانوز و تاکی‌کاردی شدیدتر است و در صورت طولانی شدن این حملات، باعث ایجاد تشنج، لتارژی (خواب‌آلودگی) و مرگ می‌شود.
در سمع قلب صدای اول نرمال و صدای دوم قلب منفرد (Single) است.
همچنین به‌دلیل تنگی راه خروجی بطن راست (PS)، در دومین و سومین فضای بین دنده‌ای چپ سوفل سیستولیک شنیده می‌شود. هر چقدر تنگی بیشتر باشد سیانوز شدیدتر است و در سن پایین‌تر (معمولاً ۴-۳ ماهگی) ظاهر می‌شود ولی شدت و مدت (Duration) سوفل کمتر خواهد بود. برعکس، هر چقدر تنگی خروجی بطن راست کمتر باشد سیانوز در سن بالاتر ظاهر می‌شود و شدت و مدت سوفل افزایش می‌یابد. در حملات شدید هیپرسیانوتیک شدت سوفل PS کاهش می‌یابد یا از بین می‌رود زیرا به‌دلیل اسپاسم زیر دریچه‌ی پولمونر و به‌دلیل آزاد شدن کاته‌کولامین، تنگی فوق‌العاده شدید می‌شود. در این حملات سیانوز، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و دیس‌پنه خیلی شدیدتر است که باید درمان به‌طور اورژانس شروع شود.
گاه در نارسایی دریچه‌ی آئورت Diastolic murmur در ناحیه‌ی آئورت همراه با Ejection click آئورت شنیده می‌شود.
بعضی مواقع در سمع قلب به‌دلیل باز بودن مجرای شریانی (PDA) یا کولاترال‌های آئورت و پولمونر Continuous murmur شنیده می‌شود.
کودکان مبتلا به این بیماری اغلب آبی به نظر می رسند این ظاهر آبی ممکن است در زمان تولد و یا در زمان شیر خوارگی ظاهر شود.شیرخواران مبتلا دچار حملات کبودی می شوند که جهت رفع این حملات درمان بیمار بایستی هر جه سریعتر صورت گیرد .این بیماران تنفس سریع و تند دارند و دائماً گریه می کنند؛ بچه های بزرگتری که عمل جراحی نشدند حین ورزش دچار تنگی نفس می شوند و خیلی زود خسته می شوند . این بچه ها ممکن است در خلال ورزش به حالت چمباتمه بنشینند ( حالت سجده ). گاهی اوقات ، نوزادان مبتلا به تترالوژی فالوت ناگهان دچار آبی شدن ناخن ها و لب ها پس از گریه ، تغذیه ، اجابت مزاج ، یا لگد زدن به پاهای خود پس از بیداری می شوند. این قسمت "جادوها یTET" نامیده می شود و با افت سریع در مقدار اکسیژن خون ایجاد می شود. . چمباتمه باعث افزایش جریان خون به ریه ها می شود. جادوهای TET در نوزادان جوان حدود 2 تا 4 ماهه شایع تر هستند .
تمام این نشانه ها به این علت وجود دارد که خون کافی در ریه ها جریان پیدا نمی کند و آنها نمی توانند اکسیژن مورد نیاز اندام ها را تامین کنند . نشستن به حالت سجده کمک می کند تاخون بیشتری در ریه ها جریان پیدا کند و کودک راحت تر تنفس کند .

زمان مراجعه به پزشک
اگر شما متوجه شدید که کودک شما دارای علایم زیر است باید در جستجوی کمک های پزشکی باشید :
• مشکلات تنفسی
• تغییر رنگ مایل به آبی پوست
• تشنج
• ضعف
• تحریک پذیری غیر معمول
اگر کودک شما آبی (cyanotic) می شود ، بلافاصله در کنار او قرار گیرید و زانوها را تا قفسه سینه بکشید. این باعث افزایش جریان خون به ریه ها می شود. سپس سریعا با اورژانس تماس بگیرید.

تشخیص :
تترالوژی فالوت اغلب در دوران شیرخوارگی یا بلافاصله پس از آن تشخیص داده می شود. با این حال ، تترالوژی فالوت ممکن است در مراحل بعدی زندگی تشخیص داده شود ، بسته به شدت بیماری انواعی از نقص ها و نشانه ها را دارد. با تشخیص زود هنگام و پس از درمان مناسب ، بسیاری از کودکان با تترالوژی فالوت زندگی نسبتا عادی خواهند داشت، هر چند آنها به مراقبتهای پزشکی منظم نیاز خواهند داشت و ممکن است محدودیت در ورزش داشته باشند.
تشخیص بیماری به‌وسیله‌ی علایم بالینی و سمعی قلب، نوار قلب، عکس سینه و اکوکاردیوگرافی داده می‌شود. در مواقع انجام عمل جراحی قلب باید قبل از عمل، آنژیوگرافی و کاتتریسم قلب صورت گیرد.
• X - ray قفسه سینه . نشانه نوعی از تترالوژی فالوت در X - ray به شکل چکمه "بوت" قلبی است ، زیرا بطن راست بزرگ شده است.
• آزمایش خون یک آزمون است که تعداد هر نوع از سلول های خون را اندازه گیری می کند این آزمون نیاز است که شمارش کامل سلولهای خونی نامیده می شود ، در تترالوژی فالوت تعداد سلول های قرمز خون ممکن است غیر طبیعی بالا باشد (erythrocytosis) به علت تلاش بدن برای افزایش سطح اکسیژن در خون.
• اندازه گیری سطح اکسیژن (پالس) این تست با استفاده از یک حسگر کوچک که می تواند در انگشت یا پا قرار داده شود انجام می شود که برای اندازه گیری مقدار اکسیژن در خون است.
• اکوکاردیوگرافی . Echocardiograms با استفاده از امواج بالا و نامفهوم برای گوش انسان ، برای تولید یک تصویر از قلب است. امواج صوتی قلب کودک تولید تصاویر متحرک می کند که می تواند بر روی صفحه نمایش ویدیو به آن نگاه شود. این تست کمک می کند تا تشخیص تترالوژی فالوت امکان پذیر شود ، زیرا اجازه می دهد تا پزشک به دیدن اینکه آیا نقص سپتوم بطنی وجود دارد یا نه،( در صورتی که ساختار دریچه ریوی طبیعی است ، بطن راست به درستی کار کند ، و اگر آئورت در موقعیت مناسب باشد).
• الکتروکاردیوگرام الکتروکاردیوگرام ثبت فعالیت های الکتریکی را در قلب انجام می دهد. در طی این روش ، تکه های با سیم (الکترود) بر روی قفسه سینه کودک ، مچ دست و مچ پا قرار داده شده است. الکترودها فعالیت اندازه گیری الکتریکی ، را بر روی کاغذ ثبت می کنند. این تست کمک می کند تا تعیین شود که آیا بطن راست کودک بزرگ شده (هایپرتروفی بطن) و یا ریتم قلب منظم است یا نه.
• کاتتریزاسیون قلبی در طی این روش ، پزشک شما یک لوله نازک (کاتتر) انعطاف پذیری را درون شریان یا ورید در کشاله ران نوزاد قرار می دهد . یک ماده حاجب از طریق کاتتر به ساختار قلب کودک تزریق می شود.این در تصاویر اشعه X - قابل مشاهده است. کاتتر نیز اندازه گیری فشار و سطح اکسیژن در حفره های قلب و رگ های خونی را انجام می دهد.

**نقص دیواره‌ی بطنی با آئورت overriding در اکوکاردیوگرافی بیمار مبتلا به تترالوژی فالوت

• اکوکاردیوگرافی : در این روش با استفاده از امواج مافوق صوت تصاویری از قلب گرفته می شود که به تشخیص اختلال کمک می کند .
• در مواردی از آنژیوگرافی قلب برای تعیین دقیق ساختمان قلب قبل از عمل جراحی استفاده می شود .
تشخیص افتراقی
لازم است بیماری تترالوژی فالوت از این اختلالات تمییز داده شود:
• تنگی آئورت
• سندرم زجر تنفسی حاد کودکان
• کودکان آپنه
• برونشیولیت کودکان
• کودکان با جراحی مجرای شریانی
• ذات الریه کودکان
• پنوموتوراکس
• تنگی دریچه ریوی
• کم خونی سلولی داسی شکل

پزشک کودک شما به احتمال زیاد برای تشخیص از شما تعدادی سوال می پرسد ، مانند :
• چه زمانی برای بار اول متوجه علائم فرزند خود شدید؟
• آیا علائم فرزند شما مستمر بوده است ، و یا گاه به گاه ؟
• آیا چیزی به نظر می رسد که باعث بهبودی علائم فرزند شما شود؟
• آیا چیزی به نظر می رسد که باعث بدتر شدن علائم فرزند شما شودا؟
• تغذیه و خواب کودکتان چطور است؟
• آیا شما متوجه غش یا این که لب ها و پوست فرزندتان مایل به آبی و یا تاریک تر شود،شده اید؟
• آیا کودک شما دچار استفراغ یا از دست دادن وزن است؟

نوار قلب
در نوار قلب (ECG) علایم RAD (Right Axis Deviation) و RVH (Right ventricle hypertrophy) و RAH (Right atrium hypertrophy) مشاهده می‌شود.

۲٫ RAD و RVH در نوار قلب بیمار مبتلا به تترالوژی فالوت
عکس سینه

در عکس سینه (CXR) نسبت کاردیوتوراسیک (C/T) نرمال است، بستر عروق ریوی کاهش یافته است (PVM decreased) و تقعر ناحیه‌ی پولمونر و تحدب ناحیه‌ی آئورت دیده می‌شود و Apex قلب به‌دلیل هیپرتروفی بطن راست بالا آمده است. در یک‌چهارم موارد قوس آئورت در سمت راست قلب مشاهده می‌شود.

۳٫ تقعر شریان پولمونر و کاهش بستر عروق ریوی در عکس سینه‌ی نوزاد مبتلا به تترالوژی فالوت

درمان:
تاریخچه درمان
لوئیس آرتور فالوت، اولین کسی که این بیماری را به رسمیت شناخت نیست. Stensen اولین بار آن را در سال 1672 شرح داده بود ، با این حال ، فالوت بود که آن را برای اولین بار با دقت توصیف کرد و ویژگی های پاتولوژیک بالینی و کامل این نقص را بیان کرد.
اگر چه اختلال بالینی بسیار زودتر تشخیص داده شد ، هیچ درمان تا سال1940 در دسترس نبود. متخصص قلب و عروق، Helen Taussig به این نتیجه رسید که در این بیماری سیانوز پیشرفت و نهایتا منجر به مرگ در نوزادان با چهار درام یا تترالوژی فالوت می شود. فرض او بر این بوده است که سیانوز با توجه به ناکافی جریان خون ریوی رخ می دهد. همکاری او با آلفرد Blalock به نوع اول از درمان برای این نوزادان منجر شد. در سال 1944 ، Blalock با انجام عمل در نوزاد با چهار درام یا تترالوژی فالوت و ایجاد اولین شنت معروف Taussig بین شریان ساب کالوین و شریان ریوی مشکل را حل کردند (نگاه کنید به تصویر زیر).
این تصویر اتمام مسدود کردن با شنت Taussig- Blalock را نشان می دهد.
–این روش پیشگام روش جراحی شنت ,دوران جدیدی را در جراحی باز قلب نوزادان ایجاد کرد. به دنبال آن ،توسعه آنها،به دنبال متدهای شنت پاتس (از آئورت نزولی به شریان ریوی سمت چپ) ، شنت گلن (از به ورید اجوف فوقانی شریان ریوی راست) ، و شنت Waterston (از آئورت صعودی به شریان ریوی راست) اتفاق افتاد.
تصحیح اولین عمل باز در سال 1954 انجام شده است. کمتر از نصف یک سال بعد ، Lillehei انجام درمان موفقیت آمیز اولین عمل باز تترالوژی فالوت با استفاده از متد جراحی کنترل شده متقاطع گردش خون ،که در آن بیمار دیگر به عنوان مخزن اکسیژناتور و خون به خدمت گرفته می شود . سال بعد ، با ظهور بای پس قلبی ریوی گیبون ، یکی دیگر از دوره های پیشرفت تاریخی در عمل جراحی قلب آغاز شد. از آن زمان به بعد ، پیشرفت های متعدد در روش جراحی و حفظ میوکارد در درمان از چهار درام یا تترالوژی فالوت تکامل یافته است.

درمان در امروز
درمان شامل درمان علامتی یا طبی (Medical) و درمان اصلی یعنی جراحی قلب است:
درمان طبی: شامل تجویز آهن و پروپرانولول به‌میزان mg/kg/day 1-3 برای پیشگیری از ایجاد حملات هیپرسیانوتیک است.
درمان حملات هیپرسیانوتیک که در واقع به‌طور اورژانسی باید انجام شود به‌شرح زیر است:
۱٫ تجویز اکسیژن
۲٫ مورفین از طریق زیر جلدی، عضلانی یا وریدی به‌میزان mg/kg 0/1-0/2 به‌صورت Stat
3. پروپرانولول به‌میزان mg/kg 0/05-0/1 وریدی به‌صورت Stat
4. بی‌کربنات سدیم به‌میزان mEq/kg 0/5-1 در صورت طولانی شدن سیانوز و هیپرپنه (که نشانه‌ی اسیدوز متابولیک شدید است) به مدت ۲۰ دقیقه پرفیوژن می‌شود.
درمان جراحی: درمان جراحی که درمان اصلی بیماری است شامل جراحی خارج قلبی و جراحی داخل قلب است.
در جراحی خارج قلب ایجاد یک شنت سیستمیک و پولمونر که شایع‌ترین این نوع شنت Blalock Taussig است که ارتباط بین شریان زیر چنبری چپ یا راست با شریان ریوی چپ و راست از طریق یک تیوب سنتتیک Gor-tex برقرار می‌شود و سبب افزایش پرفیوژن ریه و در نتیجه کاهش سیانوز بیمار می‌شود و بعد از ۲-۱ سال عمل اصلی داخلی قلبی (Total correction) انجام می‌شود.
عمل اصلی قلب (Total correction) عبارت است از:
۱٫ بستن نقص دیواره‌ی بین دو بطن (VSD) به‌وسیله‌ی پچ (Patch) به‌گونه‌ای که آئورت در بطن چپ قرار می‌گیرد و خون بطن چپ را به بدن می‌رساند و سیانوز برطرف می‌شود.
۲٫ سپس تنگی راه خروجی بطن راست با رزکسیون زیر دریچه‌ی شریان ریوی و انجام ولولوتومی دریچه‌ی پولمونر باعث برطرف شدن تنگی PS می‌شود و در نتیجه خون تیره‌ی بطن راست برای تبادل O2-CO2 به ریه‌ها می‌رسد.
بهتر است برای بیماران مبتلا به تترالوژی فالوت در حدود ۲-۱ سال اولیه‌ی زندگی عمل جراحی قلب انجام شود. در این صورت، آنان بعد از عمل جراحی قلب غالباً عمر طبیعی خواهند داشت.
برای اصلاح مشکل عمل جراحی لازم است .در این عمل سوراخ بین بطن ها به وسیله یک وصله بسته می شود .علاوه بر بستن سوراخ بین 2 بطن، جراح تنگی دریچه ریوی را نیز برطرف می کند .
پیگیری منظم و ویزیت بیمار توسط متخصص قلب و اکوکاردیوگرافی های دوره ای در روند بهبودی و درمان بیمار بسیار حائز اهمیت است .
انواع جراحی
کامل
جراحی برای ترمیم تترالوژی فالوت جریان خون به ریه ها را بهبود می بخشد. جراحی نیز تضمین می نماید که خون غنی از اکسیژن و فقیر از اکسیژن به مکان های صحیح هدایت شوند
جراح :
• گشاد کردن عروق خونی تنگ ریوی. دریچه ریوی گسترده تر شده و یا جایگزین می گردد. همچنین ، عبور از بطن راست به سرخرگ ریوی افزایش می یابد. این روش باعث بهبود جریان خون به ریه ها می شود. این اجازه می دهد تا خون اکسیژن به اندازه کافی برای رفع نیازهای بدن دریافت کند.
• ترمیم نقص سپتوم بطن (VSD). پچ مورد استفاده برای پوشش سوراخ سپتوم. این پچ مخلوط کردن خون غنی از اکسیژن و فقیر از اکسیژن را از بین بطن ها متوقف می کند.
رفع این دو نقص باعث حل مشکلات ناشی از دو نقص دیگر است. هنگامی که بطن راست دیگر به کار خیلی زیاد برای پمپ کردن خون به ریه ها نیاز ندارد ، به ضخامت عادی بازگشت می کند. رفع VSD به این معنی است که خون غنی از اکسیژن تنها از بطن چپ به آئورت جریان می یابد.
برش (قطع) حاصل از جراحی برای رسیدن به قلب معمولا پس از حدود 6 هفته بهبود می یابد. جراح و یا کارکنان بیمارستان لازم است هنگامی که خوب نوزاد را در ضدعفونی کردند، برای نوزاد واکسیناسیون منظم انجام دهند.
جراحی تسکینی یا موقت
مشترک در گذشته برای انجام عمل جراحی به طور موقت در طول دوره شیرخوارگی برای چهار درام یا تراژدی از Fallot شد. این عمل جراحی بهبود جریان خون به ریه ها. تعمیر کامل از چهار نقص در مراحل بعدی در دوران کودکی انجام شد.
در حال حاضر ، چهار درام یا تراژدی از Fallot معمولا به طور کامل در مراحل ابتدایی تعمیر. با این حال ، برخی از کودکان به تعمیر کامل بیش از حد ضعیف و یا بیش از حد کوچک است. آنها باید عمل جراحی به طور موقت داشته باشد. این عمل جراحی ، میزان اکسیژن در خون را بهبود می بخشد. عمل جراحی نیز می دهد کودک هم به رشد و به اندازه کافی قوی برای تعمیر کامل است.
جراح برای جراحی به طور موقت ، لوله بین انشعاب سرخرگ بزرگ آئورت و سرخرگ ریوی را. لوله شنت نامیده می شود. یکی از پایان شنت به انشعاب سرخرگ آئورت دوخته شده است. انتهای دیگر به سرخرگ ریوی متصل میشود.
شنت ایجاد یک مسیر اضافی برای خون به سفر به ریه برای دریافت اکسیژن. جراح شنت زمانی که نقص قلبی نوزاد در طول تعمیر کامل ثابت است.
پس از جراحی به طور موقت ، کودک شما ممکن است داروهای شنت را باز نگه دارید در حالی که انتظار برای تعمیر کامل نیاز دارند. این داروها قطع می شوند ، پس از جراح شنت است.
چشم انداز برای یک کودک متولد شده با چهار درام یا تراژدی از Fallot خیلی بهتر امروز نسبت به گذشته است. پیشرفت های انجام شده در آزمایش و درمان به معنای آن است که اکثر کودکانی که از این نقص مادرزادی قلب به بزرگسالی زنده بمانند. با این حال ، آنها نیاز به مراقبت طولانی مدت از متخصصان را به حد ممکن سالم ماندن.

پیامد درمان :
پس از عمل جراحی اکثر کودکان توانایی انجام کلیه فعالیت های معمول روزانه مانند ورزش و انجام کار های شخصی را دارند اگر چه بعضی از بیماران باید فعالیتهایشان را محدود کنند. گاهی اوقات بعضی از این کودکان برای کنترل تعداد ضربان قلب و همچنین بهبود عملکرد قلبشان به مصرف دارو احتیاج دارند . این کودکان باید قبل از رفتن به دندانپزشکی یا انجام هر گونه روش تشخیصی مهاجم آنتی بیوتیک مصرف کنند تا از وقوع عفونت جلوگیری شود .
در طول چند دهه گذشته ، تشخیص و درمان تترالوژی فالوت تا حد زیادی بهبود یافته است. اغلب کودکانی که دچار این نقص قلبی هستند زنده مانده و به سن بلوغ می رسند. با این حال ، آنها به مراقبت های مادام العمر پزشکی از متخصصان نیاز دارند تا به آنها تا حد ممکن برای سالم ماندن کمک شود .

نکته :کودکان مبتلا به تترالوژی فالوت در تمام طول مدت زندگیشان باید تحت نظر پزشک متخصص قلب باشند .

اتیولوژی
عوامل محیطی و ژنتیکی در ایجاد این بیماری دخالت دارند
شیوه زندگی
همانطور که فرزند شما رشد می کند ، شما ممکن است برخی از نگرانی در مورد اینکه چگونه به بهترین وجه مراقبت از فرزندتان را انجام دهید ،را داشته باشید. از جمله :
• پیشگیری از عفونت: کودک مبتلا به نقص قلبی شدید ممکن است نیاز به گرفتن آنتی بیوتیک پیشگیرانه قبل از برخی از درمان های دندانپزشکی و جراحی داشته باشد. پزشک شما کمک خواهد کرد که اگر این کار لازم است آن را یاد بگیرید. حفظ و نگهداری بهداشت دهان و دندان و گرفتن آزمایشات و معاینات مرتب دندان راه های عالی برای کمک به جلوگیری از عفونت است.
• ورزش و بازی: والدین کودکان مبتلا به نقص مادرزادی قلب اغلب در مورد خطرات ناشی از بازی خشن و فعالیت شدید حتی پس از درمان موفقیت آمیز نگرانند. اگر چه برخی از کودکان ممکن است لازم باشد مقدار یا نوع ورزششان را محدود کنند، امامی توانند زندگی عادی و یا نزدیک به طبیعی داشته باشند. تصمیم گیری در مورد تمرین باید به صورت مورد به مورد باشد ، بنابراین از پزشک کودک خود درباره فعالیتهایی که برای فرزندتان امن هستند بپرسید.
اگر شما یک فرد بزرگسال مبتلا به بیماری مادرزادی قلب باشید ، ممکن است نگرانی هایی ، از جمله :
• استخدام: داشتن یک نقص مادرزادی قلب به طور کلی ، گزینه های شغلی فرد را محدود می کند . اگر یک فرد بالغ مشکلات قلبی جدی با عوارض تهدید کننده حیات داشته باشد، نمی تواند شغلی را که دیگران را در معرض خطر قرار می دهد داشته باشد. مانند پرواز یک هواپیما و یا رانندگی اتوبوس. که در این حالت ممکن است دلسرد شود.
• بارداری: بیشتر زنان مبتلا به بیماری های قلبی مادرزادی می توانند بارداری را بدون هیچ مشکلی تحمل کنند. با این حال ، داشتن نقص شدید یا عوارضی مانند نارسایی مزمن ریوی یا آریتمی می تواند خطر ابتلا به عوارض در دوران بارداری را افزایش دهد. متخصصان توصیه می کنند که هر کسی که مبتلا به بیماری مادرزادی قلب است هنگام شروع بارداری با دکتر خود مشورت کند. در برخی موارد ، مشاوره قبل و حین حاملگی با پزشک قلب و عروق و ژنتیک و برای پیشگیری از خطرات زایمان مورد نیاز است. برخی از داروهای قلبی در دوران بارداری امن نیست و ممکن است لازم باشد متوقف شود و یا قبل از باردار شدن تنظیم شود..
عوامل زیر می تواند سیانوز را در نوزادان دچار تترالوژی فالوت بدتر کند :
• اسیدوز
• فشار
• عفونت
• ورزش
• آگونیست های بتا - آدرنرژیک
• کم شدن آب بدن
• بسته شدن مجرا ی شریانی

 


comment نظرات ()
اصول کاربرد و نگهداری الکتروشوک
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۸:٥٧ ‎ب.ظ روز ۱۳٩٠/۱٠/۱۳

قلب از دریچه فیزیولوژی

قلب توسط دسته‌ای از سلول‌های خاص که گره سینوسی یا S.A نامیده می‌شود تحریک و منقبض می شود. این گره در بالای دهلیز راست در محل اتصال ورید اجوف فوقانی و زائده دهلیز راست قرار گرفته است که در دقیقه حدود 80 – 70 بار تحریک می‌شود و به عنوان پیس میکر اصلی قلب عمل می‌کند و موج تحریکی را به تمام قلب می‌فرستد.

تحریک حاصله از سه را هدایتی که در داخل عضله دهلیز قرار دارد به گره دهلیزی ـ بطنی یا A.V. node می‌رسد. این گره در سمت راست دیواره بین دهلیزی جلوی سینوس کرونر و بالای قاعده لَت دیواره دریچه سه لَتی قرار دارد.

زمانی که موج به گره A.V می‌رسد سرعت آن کاهش می‌یابد، این امر سبب می‌شود دهلیزها فرصت کافی جهت انقباض را بدست آورده و خون وارد بطن شود.

این موج الکتریکی بعد از گره A.V از دسته هیس و شاخه‌های آن به عضله میوکارد بطن رسیده و آن را دپولاریزه می‌کند، از آنجایی که این سیستم فیزیولوژیک به دلیل عملکرد متناوب و حیاتی خود نیاز به نظم بسیار پیچیده و قابل توجهی دارد، تنا زمانی می‌تواند بازده مطلوب خود را داشته باشد که تمام فیبرهای ماهیچه‌ای آن بصورت همزمان منقبض شود.

در فیبربلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillaition) انقباضات طبیعی بطن از بین رفته و به جای آن انقباضات بسیار سریع و نامنظم ظاهر می‌شود. این آریتمی در مرحله نهایی بیماری‌های قلبی اتفاق می‌افتد. در VF کانون‌های مختلفی در بطن‌ها شروع به صدور ایمپالس می‌نمایند، در نتیجه دپولاریزاسیون نامنظم و ناهماهنگی در بطن‌ها وجود دارد و عضله قلب بجای انقباض مؤثر دارای حرکات لرزش مانند (مانند کسیه پر از کِرم) می‌باشد، در نتیجه پمپاژ خون توسط قلب متوقف شده و برون ده قلبی و جریان خون مؤثر سریعاً کاهش می‌یابد ونهایتاً مرگ در عرض چند دقیقه در اثر آپنه و ایست قلبی رخ می‌دهد.

مطالعات و بررسی‌ها نشان داده تنها راه نجات استفاده از الکتروشوک می‌باشد.

دفیبریلاسیون با اعمال شوک الکتریکی به قلب که در آن سلول های میوکاردیال قلبی دپولاریزه شده و انقباضات ناهماهنگ از بین می‌رود، صورت می‌پذیرد. البته با اعمال احیاء قلبی ـ تنفسی (CPR) در طول  زمان انتظار جهت دفیبریلاسیون، می‌توان VF را کنترل کرد و از شروع مرگ تدریجی قلب پیشگیری کرد، امّا همواره بایدبه این مسأله توجه داشت که عمیات CPR در هیچ حالتی قادر نیست فیبریلاسیون بطنی را به ریتم سینوزال تبدیل کند.

   اساس کار و مکانیسم دفیبریلاتور

الکترو شوک از یک منبع تغذیه باطری بزرگ داخلی برای شارژ نمودن یک خازن حجیم بین مقادیر 5 تا 400 ژول استفاده می‌کند. دو قطعه فلزی یا همان الکترودها به دستگاه متصل است و روی سینه‌ی بیمار قرار می‌گیرد.

در فاصله چند هزارم ثانیه انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا تخلیه شده و باعث دپولاریزاسیون سلول‌های قلبی شده و رپولاریزاسیون بدنبال آن به گره SA اجازه بدست گرفتن رهبری ضربان سازی قلب را می‌دهد.

  انواع دفیبریلاتور

دفیبریلاتورها به انواع داخلی (قابل کاشت) و خارجی تقسیم می‌شوند.

1 ـ دفیبریلاتور کاردیوورتر خودکار قابل کاشت

 ICD ـ (Implantable Cardioverter Defibrillator)

این دستگاه مؤثرترین درمان آریتمی‌های بطنی است، که در زیر پوست قرار گرفته و از طریق سیستم (لید)های خود ضربان و ریتم قلب را کنترل می‌کند. کامپیوتر ICD ضربان‌های سریع بطنی را تشخیص داده و به صورت اتوماتیک آن را خاتمه می‌دهد.

شوک الکتریکی ایجاد شده منجر به درد قفسه سینه و احساس ناخوشایند در بیمار می‌شود، با این حال با در نظر گرفتن مرگ حتمی در صورت عدم درمان آریتمی‌های خطرناک بطنی، درد آور بودن این درمان برای بیمار قابل درک خواهد بود.

عمل بقیه ICD در اطاق آنژیوگرافی با کنترل دستگاه فلوروسکوپی انجام می‌شود. میزان موفقیه ICD در خاتمه دادن به آریتمی‌های بطنی بیش از 90 درصد است. ضمناً ICD قابلیت ضربان سازی (پیس میکر) را دارد و در صورتی که فرد دچار برادیکاردی به کمک بیمار خواهد آمد.

در بیماران دچار نارسایی قلب ممکن است ICD با توانایی درمان نارساییی قلب بکار رود. این ICD های تک حفره‌ای از طریق یک لید متصل به بطن راست، فقط فعالیت بطنی را کنترل می‌کنند ولی در ICD های دو حفره‌ای امکان مانیتورینگ و ضربان سازی برای دهلیز و بطن از طریق 2 لید متصل به این حفرات امکان پذیر است و در مواردی که به عملکرد پیس میکر نیاز باشد برای بیمار استفاده می‌شود.

  ارزیابی عملکرد ICD

جهت بررسی عملکرد صحیح دفیبریلاتور تست OFT انجام می‌‌شود. پس از انجام بیهوشی سبک توسط تکنسین بهوشیع ICD با تحریکات برنامه‌ریزی شده آریتمی بطنی را در قلب بیمار ایجاد می‌کند، ICD در صورت عملکرد صحیح آن را تشخیص داده و به آن خاتمه می‌دهد. این تست بسیار کم خطر است و بیمار طی انجام آن در خواب عمیق است تا از اضطراب عمل و درد ناشی از شوک اجتناب شود.

 آنالیز دوره‌ای ICD

دستگاه پروگرامر (PSA) که معمولاً در مراکز تخصصی پیس میکر وجود دارد امکان آنالیز و بررسی ICD کاشته شده در بدن فرد را توسط امواج رادیوفرکانس فرهم می‌کند، عملکرد صحیح ICD و میزان باقی مانده از عمل باتری مورد ارزیابی قرار گرفته، آریتمی‌های ثبت شده توسط دستگاه و درمان‌های انجام شده بررسی و برنامه‌ریزی ICD بر اساس نیاز خود انجام میشود.

2 ـ دفیبریلاتور خارجی: به دو دسته عمده خودکار و نیمه خودکار تقسیم می‌شود:

دفیبریلاتور خودکار یا AED (Automated External Defibrilator)، رایج‌ترین نوع دفیبریلاتور مورد استفاده در مراکز درمانی هستند و نوع خاصی از دفیبریلاتور هستد که می‌توانند ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم شوک الکتریکی اعمال نماید بنابراین الزامی وجود ندارد که کاربر اصول تفسیر سیگنال ECG را بلد باشد، در این مدل کاربر الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن می‌کند، بدین ترتیب دستگاه سیگنال‌های ECG را از طریق الکترودهای قابل دسترس دفیبریلاتور دریافت می‌کند و بعد از تفسیر آن تعیین می‌کند که آیا نیازی به شوک هست یا خیر و دستگاه در صورت نیاز به صورت خودکار عملیات شارژ و دشارژ را انجام می‌دهد.

اما بسیاری از سیستم‌های تجاری، دفیبریلاتور خارجی نیمه خودکار را مورد استفاده قرار می‌دهند.

در دستگاه‌های نیمه خودکار، سیستم سیگنال ECG بیمار را تحلیل کرده و در زمان مقتضی کاربر را از نیاز به اعمال دفیبریلاسیون مطلع می‌کند تا وی عملیات شوک را آغاز نماید.

این رده از دستگاه‌ها به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند:

 1) سیستم‌های دارای نمایشگر ECG  

2) سیستم‌های فاقد نمایشگر ECG

3) دفیبریلاتور مانیتورهایی که امکان AED در آن وجود دارد

دفیبریلاتورهای نیمه خودکار می‌توانند با استفاده از پیام‌های تصویری، آلارم‌های صوتی و نیز آموزش‌های سمعی ـ بصری کاربر را از نحوه صحیح انجام عملیات آگاه سازند.

 

شکل موج دفیبریلاتور

شکل موج AED ، نمودار خروجی ولتاژ این سیستم بر حسب زمان است. امروزه همه دفیبریلاتورهای خارجی از دو نوع شکل موج استفاده کنند:

1) سیگنال سینوسی میرایی تک فاز یا The Monophasic Damped Sinusoid

2) سیگنال نمایی تک فاز بریده شده یا The Monophasic Truncated Exponential

دفیبریلاتورهایی که دارای چنین شکل موجی هستند، معمولاً در هر بار اعمال جریان (شوک دادن)، حدود 360 – 200 ژول انرژی تخلیه می‌کنند تا فیبریلاسیون بطنی را به ریتم منظم و طبیعی بازگردانند. البته این مقدار انرژی با بهره‌گیری از خازن‌ها و باتری‌های خاصی که بسیار سبک وزن و  کوچک هستند حاصل می‌شود.

به تازگی از فن آوری منحصر به فردی که قبلاً در دفیبریلاتورهای کاشتنی (ICD) به کار می‌رفت، در دفیبریلاتورهای خودکار خارجی استفاده می‌شود. شکل موج به کار رفته در دستگاه های جدید دو قطبی است و به این دستگاه‌ها اصطلاحاً دستگاه‌های بی‌فازیک گفته می‌شود، که دارای دو مرحله (فاز) با دو پلاریته مخالف هستند. در فاز اول یک جریان ثابت باپلاریته مثبت به مدت 6 میلی ثانیه و در مرحله دوم یک جریان با پلاریته منفی به مدت 4 میلی ثانیه روی بدن بیمار تخلیه می‌شود تا با ایجاد فضای انتشار دو فازی مصرف انرژی بهینه را همراه با دفیبریلاسیون مؤثر تضمین نماید.

دفیبریلاتورهایی که از این فن آوری استفاده می‌کنند، کوچک‌تر و سبک‌تر بوده و نیاز کمتری به نگهداری و مصرف باطری دارند. مطالعات پژوهشگران نشان می‌دهد بیمارانی که با استفاده از این فن آوری شوک گرفته‌اند، نسبت به بیمارانی که به امواج تک فاز با انرژی بالا متصل بوده‌اند نرخ ضربان منظم‌تری به دست آورده‌اند که البته این امر ممکن است ناشی از کاهش تعداد سلول‌های آسیب دیده در جریان اعمال شوک.

طی یک سری آزمایشات کلینیکی که بر روی دفیبریلاسیون VF (فیبریلاسیون بطنی) و VT (تاکیکاری بطنی) و کاردیوورژن سینکرونایزه AF صورت گرفته مشخص شده که میزان اثر بخشی شوک اول در دستگاه‌های Biphasic (مثل دستگاه Zoll) 99٪ با انرژی 120 ژول و در دستگاه‌های مونوفازیک 93٪ با انرژی 200 ژول بوده است.

اثر درمانی در بیماران با امپدانس قفسه سینه بالا در دستگاه‌های بی فازیک 100٪ و در مونوفازیک 63٪ بوده است.

اجزای دستگاه دفیبریلاتور خارجی (الکتروشوک)

دفیبریلاتورهای خارجی دارای بخشی جهت ضبط و ثبت نتایج همچون حافظه، کابل‌هایی با امکان استفاده مجدد که الکترود را به سیستم متصل می‌کند، الکترودهای چسبنده که از طریق آن ضربان قلب به سیستم منتقل شده و شوک الکتریکی داده می‌شود، و نیز یک نمایشگر مانند LCD دارند که پیام را به کاربر اعلام می‌کند و ECG بیمار را نمایش می‌دهد.

روش‌های بکارگیری شوک الکتریکی

شوک الکتریکی با توجه به نوع آریتمی‌ها به دو صورت دفیبریلاسیون (شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه) وکاردیوورسیون (شوک الکتریکی سینکرونیزه) استفاده می‌شود.

الف) دفیبریلاسیون Defibrillation: عبارتست از وارد کردن مقدار زیادی انرژی الکتریکی 400 – 200 ژول (یا وات بر ثانیه) به بیماری که دچار فیبریلاسیون بطنی شده است، این انرژی الکتریکی بصورت غیر سینکرونیزه (غیر هماهنگ با ریتم قلب) به قلب وارد می‌شود. شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه در موارد تاکیکاردی بطنی سریع بدون نبض یا فلوتر بطنی نیز کاربرد دارد. برای انجام هر چه سریع‌تر و مؤثرتر دفیبریلاسیون توجه به نکات زیر ضروری است:

1 ـ  در صورت وجود V.Tach (تاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VF باید سریعاً دفیبریلاسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی VF دفیبریله کردن می‌باشد (باید توجه شود که در بیماران با VT دارای نبض و هوشیار از کاردیوورسیون یا شوک الکتریکی سینکرونیزه استفاده می‌شود) در صورت نبودن مانیتورینگ، باید به بیمار بدون نبض و بیهوش شوک الکتریکی داد زیرا اگر بیمار دچار آسیستول هم باشد استفاده از شوک الکتریکی صدمه زننده نیست.

2 ـ در استفاده از دفیبریلاسیون برای درمان V.T یا V.F ، زمان بسیار مهم است. در صورت استفاده سریع از دفیبریلاسیون، میزان موفقیت بسیار زیاد است.

3 ـ بعد از وقوع V.T (بدون نبض) یا V.F، ابتدا یک شوک الکتریکی به میزان 200 ژول داده می‌شود، اگر مؤثر نبود شوک دوم با 300 ژول داده می‌شود، اگر این میزان هم مؤثر نباشد بلافاصله شوک سوم با 360 ژول داده می‌شود. بعد از هر بار دفیبریلاسیون، نبض و ECG بررسی می‌شود.

نکته: در اطفال شوک الکتریکی به میزان 2 ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می‌شود در صورت عدم جواب، شوک الکتریکی با دو برابر میزان اولیه ادامه می‌یابد.

4 ـ حتی الامکان شوک الکتریکی در مرحله بازدم داده شود. میزان موفقیت شوک الکتریکی در مرحله بازدم بیشتر است، زیرا مقاومت قفسه سینه در مرحله بازدم کمتر بوده و این حالت سبب رسیدن انرژی الکتریکی بیشتر به قلب شده و شوک الکتریکی مؤثرتر می‌شود.

5 ـ اگر بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی نرم (Fine V.F) باشد باید از داروی آدرنالین استفاده شود تا فیبریلاسیون بطنی نرم به فیبریلاسیون بطنی خشن
(Coarse V.F) تبدیل شود تا بهتر به دفیبریلاسیون پاسخ دهد (در V.F نرم، ارتفاع امواج بطنی کمتر از 1 میلیمتر بوده و پیش آگهی بد است. در V.F خشن، ارتفاع امواج بطنی بیشتر از 1 میلیمتر بوده و پیش آگهی بهتری نسبت به VF نرم دارد).

6 ـ گاهی سلول‌های میوکارد به دفیبریلاسیون جواب نمی‌دهند که معمولاً در نتیجه کاهش اکسیژن، کاهش درجه حرارت، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیتی است. در این موارد با تصحیح علت، دفیبریلاسیون مجدداً استفاده می‌شود.

7 ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع شود، علائم برگشت فعالیت قلب بصورت ریتم سینوسی در مانیتورینگ، نبض قوی، و فشار خون کافی ظاهر می‌شود.

8 ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع نشود، باید عملیات احیاء ادامه پیدا کند.

 ب) کاردیوورسیون Cardioversion (شوک الکتریکی سینکرونیزه):

استفاده از شوک الکتریکی سینکرونیزه برای قطع آریتمی‌هایی است که کمپلکس QRS دارند (مانند: PAT، فلاتر وفیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی بطنی دارای نبض)، معمولاً بصورت انتخابی و در بیماران هوشیار انجام می‌شود. بعبارت دیگر، کاردیوورسیون وارد نمودن مقدار معینی انرژی الکتریکی (معمولاً به مقدار کم) به قلب در زمان مناسب است، بطوری که تخلیه (شوک) الکتریکی از موج T (مرحله آسیب پذیری قلب) فاصله داشته و همزمان با موج R باشد.

در کاردیوورسیون مقدار ولتاژ معمولاً 200 – 25 می‌باشد و دکمه سینکرونیزه (SYNC) حتماً فعال می‌شود. اگر انرژی الکتریکی غیر سینکرونیزه (ناهماهنگ) به بیمار مبتلا به تاکیکاردی فوق بطنی و بطنی (دارای نبض) داده شود احتمال بروز V.F وجود دارد.

برای مانیتورینگ ریتم قلبی در کاردیوورسیون، باید لیدی انتخاب شود که بزرگ‌ترین موج R را داشته باشد.

نکته قابل توجه دیگر اینکه در زمان تخلیه شوک الکتریکی در حالت سینکرونیزه باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تشخیص موج R توسط دستگاه و اعمال شوک بفشاریم.

نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورسیون مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:

1 ـ گرفتن رضایت‌نامه از بیمار

2 ـ بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد

3 ـ گرفتن یک خط وریدی

4 ـ عدم مصرف دیژیتال حتی الامکان از 48 ساعت قبل

5 ـ اصلاح هیپوکالمی، هیپوکلسمی، و مصرف داروهای ضد آریتمی

6 ـ توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب

7 ـ استفاده از داروی آرامبخش قبل از انجام تکنیک

8 ـ آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار

9 ـ کنترل علائم حیاتی و ECG بعد از کاردیوورسیون

 

عوارض کاردیوورسیون

1 ـ آریتمی، 2 ـ ترومبوآمبولی، 3 ـ هیپونسیون،  4 ـ سوختگی جلدی، 
5 ـ تغیرات قطعه ST و موج T ، 6 ـ نکروز میوکارد، 7 ـ ادم ریوی

 

تذکرات:

1 ـ شوک الکتریکی سبب افزایش آنزیم‌های قلبی در خون می‌شود، لذا هنگام اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد.

2 ـ در درمان آریتمی‌های ناشی از مسمومیت با دیژیتال، نباید از شوک الکتریکی استفاده شود. استفاده از الکتروشوک در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناک‌تر را بیشتر می‌کند.

3 ـ در موارد استفاده از شوک الکتریکی جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی (AF) برای جلوگیری از رها شدن آمبولی، بیمار باید یک هفته قبل تا دو هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند، PT بیمار باید 5/1 برابر حد طبیعی حفظ شود.

4 ـ در بیماران با 5 سال سابقه فیبریلاسیون دهلیزی همراه با هیپرترفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شوک الکتریکی استفاده شود.

روش انجام شوک الکتریکی

اولین قدم انتخاب پدال مناسب است. پدال شوک در بزرگسالان دارای طول 13 سانتیمتر و در کودکان 8 سانتیمتر و در نوزادان 4 سانتیمتر می‌باشد در اکثر دستگاه‌های DC شوک پدال‌های سایز اطفال در زیر پدال‌های بزرگسالان قرار دارند که معمولاً با فشردن دکمه‌ای از یکدیگر جدا می‌شوند.

 مرحله بعدی محل قرارگیری صحیح پدال‌ها می‌باشد باید قبل از قراردادن پدال‌ها روی پوست بیمار مقداری ژل روی سطح پدال‌ها بمالید و برای اطمینان از تقسیم ژل روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود.

می‌توان به جای ژل از دو عدد گاز آغشته به نرمال سالین یا آب مقطر استفاده کرد. باید توجه داشت که به هیچ وجه نباید از الکل استفاده شود زیرا خطر سوختگی پوست و آتش سوزی وجود دارد.

محل قرار گرفتن پدال‌ها

برای اعمال شوک به بیمار می‌توان از دو روش استفاده نمود:

الف) استفاده از پدال‌های مخصوص شوک

ب) استفاده از پدهای مولتی مانکشن در دستگاه‌هایی که علاوه بر مانیتورینگ و شوک امکانات پیس‌میکر نیز دارند.

با توجه به روش انتخابی برای اعمال شوک سه پوزیشن مختلف برای قرار گرفتن الکترودها پیشنهاد می‌شود:

1 ـ Sternal – Apical

2 ـ  Left – Anterior – Posterior

3 ـ  Apical – Posterior

در روش اول پدالی که در سمت راست دستگاه قرار دارد و روی آن کلمه Sternum درج شده است در طرف راست قفسه سینه بیمار تقریباً زیر ترقوه و پدالی که روی آن کلمه Apex نوشته شده است و در طرف چپ دستگاه قرار دارد در نوک قلب در پنجمین فضای بین دنده‌ای در خط قدامی زیر بغل چپ قرار می‌گیرد.

  برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی فشار برابر Kg 12 – 10 روی بیمار و پدال‌ها وارد می‌شود. ایجاد جرقه نشان عدم تماس صحیح پوست و پدال‌ها می‌باشد.

گام بعدی انتخاب صحیح میزان انرژی الکتریکی می‌باشد که در دستگاه‌های یک قطبی از 5 تا 360 ژول و در دستگاه‌های دو قطبی از 5 تا 200 ژول می‌باشد، بعد از انتخاب میزان انرژی ذمنع Charge (شارژ) را فشرده، دستگاه با صدای آلارم مخصوص‌آمادگی تخلیه شوک را اعلام می‌کند، با فشردن دکمه‌های تخلیه شوک که روی پدال‌ها قرار دارند شوک با انرژی تنظیم شده به بدن بیمار منتقل می‌شود.

در روش دوم و سوم برای اعمال شوک بایستی از پدهای مولتی فانکشن استفاده نمود. برای اینکار، ابتدا باید سطح سینه بیمار Shave و خشک شود، سپس پدها را از طریق کناره لبه پد به بدن بیمار متصل نمود به طوریکه بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد در روش Left – Anterior Posterior همانگونه که در شکل مشخص شده است یک پد مولتی فانکشن در ناحیه آنتریور Apex قلب چسبانیده می‌شود و پد دیگر در ناحیه پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار می‌گیرد.

در روش Apical – Posterior یک پد مولتی فانکشن دقیقاً در محل (Left Ventricular Apex) Apex چسبانیده می‌شود و پد دیگر در پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار می‌گیرد.

می‌توان جهت اعمال شوک بوسیله پدهای مولتی فانکش پدها را مطابق روش اول یعنی Sternal –Apical چسبانده قابل ذکر است که در پوزیشن Left – Anterior Posterior بیشترین کارایی شوک وارده را خواهیم داشت.

در رابطه با بیمارانی که پیس‌میکر دائم دارند باید دقت شود که پدال‌های الکتروشوک 12 سانتیمتر دورتر از باطری پیس‌میکر قار گیرد.

نکات فنی وایمنی

توجه به نکات ذیل موجب جلوگیری از ایجاد حوادث ناخواسته حین استفاده از دستگاه الکتروشوک خواهد شد.

باید دقت نمود که اگر بیمار روی تخت فلزی قرار دارد نباید هیچ یک از اعضای بدن وی با تخت در تماس باشد. در زمان تخلیه دستگاه باید اطمینان داشت که دیگران نیز با بیمار و تخت وی تماس ندارند و زمان تخلیه شوک باید این مسئله اعلام شود. باید از پراکنده شدن ژل در سایر قسمت‌های صفحات الکترود مطمئن شویم در صورتی که روی دسته پدال ژل وجود داشته باشد ممکن است اپراتور دچار سوختگی شود.

زمانی که الکترودها یا پدال‌های الکتروشوک در تماس با بیمار هستند آن را روشن یا خاموش نکنید.

هرگز دفیبریلاتور را در محیط‌های قابل اشتغال و داروهای بیهوشی یا اکسیژن با غلظت بالا بکار نبرید زیرا خطر انفجار وجود دارد. هنگام استفاده از دفیبریلاتور باید جریان اکسیژن را قطع کرد (خطر جرقه و انفجار)

مایعاتی مثل محلول سالین و رینگر رساناهای الکتریکی عالی هستند، جهت جلوگیری از ایجاد جریان‌های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند، دفیبریلاتور و وسایل اطراف آن باید همیشه خشک و تمیز باشد.

از قرار دادن دستگاه‌های دارای میدان الکترومغناطیسی و فرکانس رادیویی در شعاع یک متری دستگاه خودداری کنید، زیرا با ایجاد پارازیت در شکل موج ECG باعث اختلال در عملکرد دستگاه می‌شوند.

هنگام استفاده از دستگاه های جراحی الکتریکی (Electro Surgical Unit) از دفیبریلاتور استفاده نکنید زیرا عدم توجه به این مسئله باعث سوختگی الکتریکی شدید، شوک یا سایر صدمات احتمالی می‌شود.

برای تخلیه بار الکتریکی الکترودها که بطور آزمایشی شارژ شده‌اند هرگز نباید الکترودها را به هم تماس داد زیرا باعث خراب شدن خازن‌های دستگاه می‌شود. برای این کار و در واقع برای تست کردن دستگاه باید بعد از قراردادن الکترودها در جای خود و شارژ دستگاه به میزان مشخص شده برای تست دستگاه کلید تخلیه انرژی را فشرد تا دستگاه تخلیه شود. بعد از انجام تست، دستگاه خود بخود Record گرفته و کلمه Test Ok و یا در برخی دستگاه‌ها کلمه Delivery روی ECG ثبت می‌شود.

کالیبره کردن دفیبریلاتور (امتحان دفیبریلاتور)

DC  شوک‌ها جریان‌های زیادی را در پتانسیل الکتریکی بالا منتقل می‌کنند به محض این که مشکل ایجاد می‌شود، سریعاً پیشرفت می‌کند در نتیجه عقل حکم می‌کند که همیشه قبل از استفاده توسط تکنسین چک شوند.

برای کالیبره کردن دستگاه‌های DC شوک چندین مدل آزمایش کننده وجود دارد. اکثر آنها اساساً، ولت مترهای انتگرال‌گیری هستند که بر حسب وات ثانیه کالیبره می‌شوند. به عنوان نمونه، یک بار مصنوعی 50 اهم داخل آزمایش کننده قرار داده می‌شود و بین یک جفت الکترود متصل می‌شود. پدال‌ها در مقابل الکترودها قرار می‌گیرند و خازن به داخل بار تخلیه می‌‌شود. دستگاه اندازه‌گیری، انرژی تحویل داده شده را بر حسب وات ثانیه ثبت می‌کند. بهتر است Tester یک خروجی اسیلوسکوپ داشته باشد. بطوری که شکل موج خروجی را بتوان روی اسیلوسکوپ مشاهده کرد. برای ارزشیابی مناسب کارایی الکتروشوک، باید هم میزان انرژی و هم شکل موج را چک کرد.

حفظ ونگهداری باطری

در AED ها عموماً از باطری‌های (Sealed – Lead Acid)  S.L.A استفاده می‌شود، برخی از سازندگان باطری‌ها از نوع نیکل ـ کادمیوم (Ni-CD) بهره می‌گیرند. معمولاً باطری‌های S.L.A به طور پیوسته (در دمای اطاق) قابل شارژ نیستند، مگر اینکه بطور کامل تخلیه شده باشند که این فرایند 4 تا 24 ساعت طول می‌کشد. انواع بسیار محدودی از سیستم‌های دفیبریلاتور خارجی از باطری‌های لیتوم که نیازی به شارژ مجدد ندارند استفاده می‌کنند.

اکثر قریب به اتفاق سازندگان سیستم‌های AED ، معتقدند که باطری‌ها باید بعد از هر بار استفاده، شارژ مجدد شوند و در عین حال هر دو سال تعویض گردند. اگر چه عمر یک باطری تا حد بسیار زیادی به نحوه نگهداری و استفاده از آن دارد، امّا تعویض منظم آن تضمین کننده و جوابگوی همه نیازهای سیستم در مواقع اضطراری می‌باشد.

طبق نظر سایر سازندگان دستگاه‌هایی که دارای باطری‌های قابل شارژ هستند بهتر است که هر چند روز یکبار دستگاه بدون اتصال به برق کارکند تا زمانی که باطری به طور کامل تخلیه شود و سپس مجدداً به طور کامل شارژ شود، این کار به افزایش طول عمر باطری کمک خواهد کرد.

نحوه تمیز کردن دستگاه الکتروشوک

باید توجه داشت که بعد از هر بار استفاده از دستگاه و اتمام شوک دادن به بیمار بلا فاصله پدال‌های الکتروشوک از ژل پاک شود، تا از خشک شدن ژل و نفوذ آن به داخل شیارهای پدال‌ها جلوگیری کند. باقی ماندن ژل روی پدال‌های الکتروشوک موجب تشکیل رسوبات و اختلال عملکرد پدال خواهد شد.

برای تمیز کردن پدال‌های الکتروشوک باید ابتدا ژل را از روی پدال‌هاپاک نمود و سپس با الکل آن را ضد عفونی کرد. سایر قسمت‌های دستگاه را باید با دستمال مرطوب تمیز کرد بخصوص جهت تمیز کردن صفحه نمایشگر ECG فقط از دستمال مرطوب استفاده کرد، بهتر است جهت جلوگیری از نفوذ آب، سرم و... به داخل دستگاه از کاور ضد آب استفاده شود ولی باید دقت داشت که هنگام شروع به کار باید دستگاه کاور از روی دستگاه برداشته شود.

نکات کاربردی در مورد الکتروشوک

1 ـ مکانیسم اثر دستگاه الکتروشوک دپلاریزه کردن همزمان تمامی سلول‌های قلبی تحریک پذیر است تا هدایت الکتریکی قلب به گره سینوسی منتقل شود.

2 ـ چهار ریتم می‌تواند منجر به ایست قلبی بدون نبض شوند:

فیبریلاسیون بطنی (V.F) ، تاکیکاردی بطنی (VT) ، فعالیت الکتریکی بدون نبض (PET)، آسیتول در حین ایست قلبی، CPR مقدماتی و دفیبریلاسیون زود هنگام از مهمترین اقدامات هستند و تجویز دارو‌ها در مرتبه دوّم اهمّیت قرار دارد.

3 ـ بیشترین آریتمی که منجر به ایست قلبی می‌شود VF می‌باشد، که درمان مؤثر آن دفیبریلاسیون است.

احتمال دفیبریلاسیون موفق مستقیماً مربوط به زمان است که اگر در 4 دقیقه اول انجام شود تأثیر بهتری خواهد داشت.

4 ـ به تبدیل فعالیت الکتریکی قلب با ریتم غیر سینوس به ریتم سینوسی Cardio Version اطلاق می‌شود، که به سه طریق انجام می‌شود:

الف) مکانیکی Induced Cough, Pericardial Thamp

ب) شیمیایی (اپی نفرین، ایزوپرترنول)

ج) الکتریکی که به دو صورت، با جریان الکتریکی مستقیم (یک طرفه ـ Mono phasic) و جریان الکتریکی متناوب (دو طرفه ـ Biphasic) انجام می‌شود که بر طبق مطالعات انجام شده شوک با جریان بای‌ فازیک مؤثرتر از جریان مونو فازیک است.

5 ـ عوامل مؤثر بر میزان اثر الکتروشوک:

ـ موقعیت الکترودها (Antero lateral معمول‌تر ولی Antero Posterior  مؤثرتر است)

ـ شکل امواج (حالت بای فازیک مؤثرتر است زیرا مقدار انرژی مورد نیاز تا 50٪ کاهش می‌یابد)

ـ نوع و طــــول مدت آریتــمی (آریتمی‌های ارگانیزه شده نظیر، فلوتر دهــلیزی ـ Psvt ـ V.T مونومورفیک  به انرژی کمتری نیاز دارند تا آریتمی‌های غیر ارگانیزه مثل فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی و V.T پلی مورفیک)

ـ هر چه طول مدت وجود آریتمی افزایش یابد احتمال موفقیت آمیز بودن شوک کاهش می‌یابد.

ـ موقعیت تنفسی (مقدار انرژی که به قلب وارد می‌شود در زمان بازدم بیشتر از زمان دم می‌باشد).

ـ مقدار انرژی مورد نیاز برای افراد چاق کمی بیشتر از افراد با جثه متوسط است.

6 ـ D/C  شوک در بیماران با پیس‌میکر دائمی می‌تواند سبب اختلال پیس‌میکر شود. برای به حداقل رساندن آن باید پدال‌ها 11 سانتی‌متر دورتر از باتری و پیس‌میکر قرار گیرند و در وضعیت قدامی ـ خلفی گذاشته شود.

7 ـ انجام دفیبریلاسیون در 3 دقیقه اول احتمال زنده ماندن را تا 70٪ افزایش خواهد داد و با هر دقیقه تّأخیر این مقدار 10 – 7 ٪ کاهش می‌یابد و بعد از 12 دقیقه تأخیر به 5-2٪ می‌رسد.

میزان انرزژی لازم برای درماان انواع آریتمی‌ها

دیس ریتمی

Defibrilation

Synchronise

PAT

........

50…….360 Jouls

A.FLUTTER

........

32…….200 Jouls

A.FIBRILATION

........

50…….360 Jouls

V.TACH (with Puls)

........

1…….360 Jouls

(No Pulse) V. TACH 

200 -  300 – 360

..................

V.F

200 -  300 - 360

.................

نکاتی در مورد ماساژ قلبی و دفیبریلاتور در CPR

1 ـ CPR فوری می‌تواند شانس زنده ماندن فرد را 2 تا 3 برابر افزایش دهد. (به عبارتی شانس زنده ماندن را تا زمان استفاده از دفیبریلاسیون 2 تا 3 برابر نماید)

2 ـ CPR باید تا زمانی که دفیبریلاتور اتوماتیک خارجی یا دفیبریلاتور دستی در دسترس قرار گیرد انجام شود.

3 ـ برای اولین بار، یک نسبت کمی برای ماساژ قلبی ـ تهویه 30 به 2 در مورد کلیه افراد اعم از نوزادان ـ کودکان و بالغین (بجز نوزادان تازه متولد) تعیین شده است.

4 ـ در مورد بیماران بدون پاسخ در همه سنین که دچار ایست قلبی شده‌اند، یک مراقبت کننده تنها، باید قبل از ترک بیمار جهت تماس با مرکز اورژانس و درخواست کمک فوری، 5 سیکل از CPR (حدود 2 دقیقه) را برای بیمار انجام دهد سپس احیاگر نزد بیمار برگشته و CPR را ادامه دهد تا نیروی کمکی برسد.

5 ـ زنجیره‌ حیات شامل 3 حلقه:

الف) تشخیص زودهنگام موارد اورژانسی.

ب) شروع عملیات CPR زودهنگام توسط اطرافیان.

ج) شروع شوک زودهنگام توسط دفیبریلاتور

6 ـ مصدومین دارای ایست قلبی نیاز به CPR فوری دارند. CPR فوری می تواند جریان خون کم ولی مناسبی را برای مغز و قلب تأمین کند.

7 ـ به ازای هر دقیقه تأخیر در انجام CPR شانس زنده ماندن فرد 10 – 7 ٪ کاهش می‌یابد.

8 ـ توقف ماساژ قلبی حتی برای انجام تهویه نیز جایز نیست.

9 ـ اجــرای کامل ماساژ قلبی می‌تواند حداکثر فشار سیستولیک را در حد mmHg 80-60  حفظ کند، برای انجام صحیح ماساژ قلبی مؤثر، قفسه سینه را با سرعت و محکم بفشارید و اجازه دهید قفسه سینه بعد از هر ماساژ به حالت اولیه برگردد به طوری که مدت زمان ماساژ و استراحت با هم برابر باشد.

10 ـ تحقیقات روی انسان‌ها و حیوانات به اتفاق تعداد ماساژ قلبی بیش از 80 ماساژ در دقیقه جهت دستیابی به بیشترین جریان خون ممکن را لازم می‌دانند.

11 ـ ارتجاع ناکامل قفسه سینه در خلال CPR منجر به افزایش فشار داخلی آئورت شده، پرفیوژن عروق کرونر کاهش یافته و در نتیجه پرفیوژن مغزی نیز کاهش می‌یابد.

12 ـ با افزایش تعداد ماساژ قلبی به میزان 130 تا 150 ماساژ در دقیقه، میزان پرفیوژن مغزی و فشار عروق کرونر در حد 20 تا 50 درصد افزایش می‌یابد.

13 ـ اگر 2 احیاگر در 2 سمت بیمار قرار بگیرد، یکی از آنها آماده و منتظر خواهد بود تا هر 2 دقیقه ماساژ را از طرف مقابل تحویل بگیرد.

14 ـ احیاء‌گر باید یک دوره از CPR (حدود 5 سیکل یا 2 دقیقه) را قبل از کنترل ریتم یا آمادگی جهت دفیبریلاسیون انجام دهند.

15 ـ دفیبریلاسیون قلب را دوباره بکار نمی‌اندازد، بلکه قلب را از فعالیت باز می‌دارد یعنی می‌تواند باعث توقف VF و سایر فعالیت‌های الکتریکی قلبی شود، پس از دفیبریلاسیون اگر قلب قابلیت زنده ماندن داشته باشد پیس‌میکر طبیعی قلب دوباره بکار افتاده و ریتم ECG طبیعی ایجاد شده، می‌تواند باعث تولید جریان خون کافی شود.

16 ـ پس از 5 دقیقه از شروع VF تنها با انجام دوره‌های منظم CPR، نتایج بهتری از شوک دادن به بیمار حاصل می‌شود چون خونرسانی کافی به عروق کرونر و شریان‌های مغزی صورت می‌گیرد.

با توجه به وجود دستگاه الکتروشوک Zoll در اکثر مراکز درمانی اشاره‌ای به طرز کار دستگاه فوق الذکر در ادامه ارائه خواهد شد.

 

مشخصات دستگاه الکتروشوک Zoll

 

کاربرد کلیدهای روی دستگاه

1 ـ سوئیچ انتخابی مُد کاری دستگاه:

این سوئیچ برای انتخاب مد کاری دستگاه در حالت‌های، Monitor (مانیتور) DEFIB (شوک) Pace Maker (پیس‌میکر) می‌باشد.

2 ـ دکمه شوک (SHOCK):

با فشار دکمه SHOCK مقدار شوک انتخابی توسط دستگاه تخلیه خواهد شد که در صورت استفاده از پدهای مولتی فانکشن دکمه شوک روی پانل عمل خواهد کرد و در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال باید دو دکمه نارنجی رنگ تعبیه شده روی قسمت جلویی پدال‌ها را بطور همزمان فشرد.

3 ـ سوئیچ تنظیم میلی‌آمپر خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put MA)

در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار جریان تحویلی به پدهای مولتی فانکش را تنظیم می‌کند که مقدار عدد آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت است.

4 ـ سوئیچ تنظیم ریت خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put Rate PPM):

در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار ریت خروجی دستگاه را تنظیم می‌کند که مقدار عددی آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت می‌‌باشد.

5 ـ دکمه انتخاب نوع لید (LEAD) ECG :

با فشار دادن این دکمه نوع لید انتخابی برای مانیتورینگ بر حسب نوع کابل مورد استفاده قابل دسترسی می‌باشد و به ترتیب:

PADS ,  V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I

6 ـ نشانگر شارژ دستگاه:

هنگامی که دستگاه به برق شهر وصل باشد، نشانگر شارژ دستگاه روشن خواهد شد که اگر در حالت نارنجی رنگ باشد، دستگاه در حال شارژ شدن و در حالت سبز رنگ، دستگاه شارژ شده است. در صورتی که حالت چشمک زدن نارنجی ـ سبز باشد باطری دستگاه بطور صحیح در محل خود قرار نگرفته و یا در عملکرد باطری اشکال وجود دارد.

 

دفیبریلاتور

 

شوک از طریق پدال‌های اکسترنال

A : انتخاب مدکاری DEFIB

کلید گردان اصلی دستگاه را روی DEFIB قرار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور مقدار عددی 120 ژول (در حالت Biphasic) ظاهر خواهد شد.

B : مقدار انرژی لازم را با دکمه ENERJEY SELECT انتخاب نمائید. مشابه این دکمه روی پدال استرنوم نیز وجود دارد.

 

طرز استفاده از پدال‌های اکسترنال

پدال‌ها را از روی دستگاه برداشته و مقداری ژل روی آن بمالید، برای اطمینان از تقسیم ژل بر روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود. دقت نمایید ژل بیش از اندازه نباشد و به دیواره‌های کناری پدال‌ها مالیده نشود.

سپس پدالی که کلمه Sternum روی آن نوشته شده بر روی سینه بیمار در طرف راست، تقریباً زیر ترقوه و پدالی که کلمه APEX روی آن نوشته شده در چپ‌ترین طرف پستان بیمار قرار دهید. برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی پوست بیمار فشاری تقریباً برابر 12 – 10 کیلوگرم روی بدن بیمار در زمان تخلیه شوک وارد نمایید.

در صورتی که فرصت کافی برای اتصال الکترودهای ECG نداشته باشید  با کمک همین پدال‌های اکسترنال نیز می‌توانید ECG بیمار را بر روی صفحه مانیتور مشاهده کنید، کافیست با فشردن دکمه LEAD حالت PADDLES را مورد استفاده قرار دهید.

C : شارژ دستگاه (CHARGE) :

پس از انتخاب انرژی، نوبت شارژ دستگاه است. با فشار دکمه شارژ یا از روی پانل دستگاه و یا از طریق دکمه‌ای که بر روی پدال APEX قرار گرفته پس از چند ثانیه با زدن بوق ممتد آماده تخلیه شوک خواهد شد که بر روی صفحه مانیتور نیز پیغام به طور مثال DEFIB So J READY ظاهر خواهد شد.

در صورتی که در این مرحله از اعمال شوک منصرف شوید پس از 60 ثانیه، دستگاه شوک انتخابی را بر روی خود تخلیه خواهد کرد که در پایان این مدت، بوق ممتد دستگاه به بوق منقطع تبدیل و بعد از 10 ثانیه قطع خواهد شد. در صورتی که تحمل کردن 60 ثانیه بوق ممتد برای بیماران دیگر مشکل زا باشد با فشردن یکی از کلیدهای ENERGY SELECT می‌توانید زمان تخلیه دستگاه را جلو بیندازید.

D : تخلیه شوک (SHOCK) :

در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال پس از شنیدن بوق ممتد آماده بودن دستگاه با فشردن هر دو دکمه نارنجی رنگ پدال‌ها بطور همزمان، انرژی مورد نظر تخلیه خواهد شد که همزمان با آن بر روی صفحه مانیتور دو مقدار:

1 ـ مقدار انرژی انتخاب شده DEFIB…J SELECT

2 ـ مقدار انرژی تحویلی …J DELIVERED

ظاهر خواهد شد، پس از 50 ثانیه مقدار عددی انرژی تحویلی از روی صفحه پاک و فقط مقدار انرژی انتخابی روی صفحه مانیتور باقی خواهد ماند.

 

توجه:

1 ـ پس از استفاده از دستگاه حتماً ژل باقی مانده روی پدال‌ها را تمیز نمایید و از خشک شدن بر روی پدال‌ها خودداری کنید.

2 ـ بعد از اعمال هر شوک در صورتی که دستگاه بر روی پرینت اتوماتیک ست شده باشد، بطور اتومات 15 ثانیه از عملکرد بیمار پرینت خواهد گرفت که 6 ثانیه مربوط به زمان قبل از اعمال شوک و 8 ثانیه مربوط به زمان بعد از اعمال شوک می‌باشد، که علاوه بر موج سیگنال حاصله، تاریخ و زمان، مقدار ژول انتخابی و مقدار ژول تحویلی، دامنه سگینال ECG و نوع لید انتخابی امیداس بیمار، را نیز ثبت خواهد کرد.

 

 

شوک از طریق پد مالتی فانکش  MFE(Multi Function Electrode Pads)

MFE یا پدهای چند عملکرد که علاوه بر مانیتورینگ و پیس‌میکر، در مرحله شوک نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد، برای استفاده این پدها ابتدا در صورت نیاز، سطح سینه بیمار را Shave و خشک کنید سپس از طریق کناره لبه پد، پد را به بیمار متصل کنید بطوری که بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد، دقت نمایید که پدها بر روی چست لیدهای ECG قرار نگرفته و با آنها در تماس نباشند سپس سیم ارتباطی پد را به سیم اصلی دستگاه متصل نمایید در صورتی که اتصال پد به بیمار یا به سیم رابط درست انجام نگرفته باشد پیغام  CHECK PADS و
POOR PAD CONTACT روی صفحه ظاهر خواهد شد.

در صورتی که بین پدها نیز اتصال کوتاه برقرار شود، پیغام
 DEFIB PAD SHORT روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد برای تأثیر کلینیکی بیشتر، طراحی پدها بر منبای یک پد در طرف چپ سینه بیمار و پد دیگر در مقابل آن در پشت بیمار قرار می‌گیرد، ولی در صورتی که به هر دلیل امکان چسبانیدن پد به پشت بیمار نباشد، بصورت استفاده در محل APEX و STERNUM نیز امکان پذیر است ولی باید توجه داشت در این حالت اثر کلینیکی کمتر از حالت قبل خواهد بود.

لازم به ذکر است که تمام مراحل شوک از طریق پدها مانند اعمال شوک از طریق پدال‌های اکسترنال می‌باشد با این تفاوت که فقط در مرحله‌ تخلیه شوک، دکمه تخلیه بر روی پانل جلویی قرار گرفته است (SHOCK) و هنگام آماده بودن برای اعمال شوک به رنگ قرمز، روشن خواهد شد.

 

SYNCHRONIZED CARDIOVERSION

در آریتمی‌های مشخص مثل تاکیکاردی بطنی (VT) وغیره، ضروری است که از حالت سنیکرونایزه شوک برای جلوگیری از فیبریلاسیون بطنی (VF) استفاده شود. در حالت SYNC ، دستگاه‌ با تشخیص موج R بیمار، زمانی که دکمه شوک فشرده و نگه‌داشته شود، بعد از اولین R تشخیصی تخلیه می‌شود و از تخلیه بر روی موج T جلوگیری می‌کند و مانع بلوک‌های قلبی خواهد شد. زمانی که دستگاه را در حالت SYNC استفاده می‌نمائید، دستگاه پس از تشخیص هر موج R بر روی صفحه مانیتور علامت پیکان را ثبت خواهد نمود، که با تغییر دکمه‌های SI2E و LEAD قابلیت تشخیص موج را بر روی صفحه مانیتور می‌توانید افزایش دهید.

 

 

طرز کار

1 ـ سوئیچ گردان اصلی را روی حالت DEFIB قرار دهید.

2 ـ مقدار انرژی لازم را با فشار دکمه Energy Select انتخاب نمایید.

3 ـ با فشردن دکمه (E) در پایین صفحه مانیتور، الکتروشوک به حالت Synchronized خواهد رفت، در این حالت بر روی R تشخیص داده شده، علامت پیکان ثبت خواهد شد و روی صفحه مانیتور پیغام (SYNC … J SET) ظاهر خواهد شد.

پیشنهاد می‌کنیم در طول استفاده از حالت SYNC از کابل استاندارد ECG استفاده نمایید. البته پدهای مالتی فانکشن در صورتی که اتصال کامل داشته باشند سیگنالی مشابه با حالت استفاده از ECG را خواهند داشت.

دقت نمایید دستگاه پس از هر شوک و یا با چرخاندن کلید اصلی به سمت Pacer یا Off از حالت SYNC خارج می‌شود. در موقع تخلیه شوک در حالت        SYNC باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تخلیه بصورت ممتد فشرده و نگه دارید تا دستگاه پس از تشخیص R انرژی انتخابی را روی بیمار تخلیه کند.

 

پیس‌میکر موقت غیر تهاجمی (اکسترنال)

Non Invasive Temporary Pacing

1 ـ ابتدا سطح سینه را خشک و در صورت نیاز سینه بیمار را Shave کنید تا اتصال کامل برقرار شود

2 ـ الکترودهای ECG را در محل مناسب روی سینه بیمار وصل کنید.

3 ـ پدهای مالتی فانکشن را در محل مناسب نصب کنید. (پدها پس از 8 ساعت پیس دائم برای جلوگیری از سوختگی باید از روی سطح سینه بیمار جابجا کردند)

4 ـ کابل مالتی فانکشن را به پدها متصل کنید

5 ـ کلید چرخان اصلی را در حالت Pacer قرار دهید. در این حالت دستگاه به طور اتوماتیک در حالت Demand پیس میکر تنظیم خواهد شد و لغت (PACE) روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد.

6 ـ در هنگام روشن شدن پیس میکر دستگاه، جریان خروجی بطور اتوماتیک بر روی صفر میلی آمپر تنظیم شده و صفحه نمایش نیز مقدار آن را نشان می‌دهد. با چرخانیدن کلید سبز رنگ Pacer Out Put MA ، مقدار جریان خروجی قابل تنظیم می‌باشد، جریان را آنقدر افزایش دهید تا تحریکات مؤثر ایجاد شود.

7 ـ مقدار ریت پیس دستگاه را با چرخاندن کلید سبز رنگ Rate PPM تنظیم نمایید، این مقدار را bpm 20-10 بالاتر از ریت بیمار قرار دهید، در صورتی که بیمار دارای ریت نمی‌باشد، مقدار ریت پیشنهادی bpm 100 می‌باشد.

 

طرز تشخیص Ventricular Response

ارزیابی تحریکات پیس در حین عمل بسیار با اهمیت است، این موضوع باید هم از طریق الکتریکی و هم مکانیکی انجام شود. تشخیص الکتریکی، بوسیله حضور کمپلکس QRS می‌باشد که حتماً باید از طریق مشاهده موج ECG بر روی صفحه مانیتور بوسیله اتصال مستقیم کابل ECG به بیمار انجام گردد. ارزیابی مکانیکی از طریق احساس پالس نبض محیطی بیمار می‌باشد.

 

طریقه تشخیص آستانه بهینه برای پیس

بهترین مقدار جریان خروجی برای بیمار حداقل مقدار جریان تحریک خواهد بود که این مقدار معمولاً 10٪ بالاتر از حد آستانه تحریک می‌باشد. آستانه جریان معمولاً بین MA 40 تا MA 80 می‌باشد. محل قرارگیری پدهای MFE در اثر جریان تأثیر بسزایی دارد.

استفاده از این پدها باعث خواهد شد که با وجود حداقل آستانه، حداکثر اثرات را داشته و نیز با به حداقل رساندن انقباض ماهیچه‌های کالبدی تحمل بیمار برای استفاده از پیس بیشتر شود.

 

دکمه 4:1

درمیان دو کلید چرخان Out Put MA و Rate دکمه 4:1 تعبیه گردیده که فشار دادن و نگه‌داشتن آن بصورت ممتد باعث می‌شود تحریکات پیس تنظیمی به 4/1 ریت تحویلی برسد در این زمان موج ریت خروجی بیمار نیز بر روی صفحه مانیتور قابل مشاهده خواهد بود.

هرگاه پیغام POOR PAD CONTACT یا CHECK PAD روی صفحه مانیتور نمایش داده شود و یا همراه آن آلارم صوتی دستگاه با چراغ Clear Pace Alarm روشن شود یکی از موارد زیر اتفاق افتاد است:

1 ـ کابل مالتی فانکشن از پد جدا می‌باشد

2 ـ کابل مالتی فانکشن دارای اشکال می‌باشد

3 ـ کابل مالتی فانکشن به دستگاه متصل نمی‌باشد

4 ـ اتصال پد با سطح بدن بیمار دارای اشکال می‌باشد

برای خاموش کردن آلارم صوتی با فشار دکمه (A) در پایین صفحه مانیتور، موقتاً تا اصلاح وضعیت، آلارم دستگاه خاموش خواهد شد.

 

حالت Asynchronous پیس میکر

حالت کاری Async پیس باید فقط در مواقع اضطراری که جایگزین دیگری وجود ندارد استفاده شود. برای کار بر روی این مُد دکمه (E) زیر صفحه‌ مانیتور را فشار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور لغت  ASYNC PACE ظاهر می‌شود. برای برگشتن به حالت Demand پیس‌میکر دوباره دکمه (E)  را فشار دهید.

مانیتورینگ  ECG Monitoring

دستگاه Zool. M. Series می‌تواند هم برای کوتاه مدت و هم زمان طولانی جهت مانیتورینگ استفاده شود. الکترودهای مانیتورینگ در طول تخلیه شوک امکان پولاریزه شدن را دارند و باعث ناپدید شدن موج از روی صفحه خواهند شد ولیکن کیفیت بالای الکترودهای (نقره / کلرید نقره) Ag/Agcl این اثر را به حداقل خواهند رساند و موج جریان را در عرض چند ثانیه بر روی صفحه نمایش بر خواهند گرداند. موج ECG را از سه طریق می‌توان بدست آورد:

1 ـ از طریق کابل استاندارد مانیتورینگ

2 ـ از طریق پدهای مالتی فانکشن

3 ـ از طریق پدال‌های اکسترنال شوک

*استفاده از کابل مانیتورینگ بیمار در طول پیس‌میکر ضروری می‌باشد.

 

طرز کار

کلید چرخان اصلی دستگاه را بر روی Monitor تنظیم نمایید در این حالت بر روی صفحه مانیتور کلمه Monitor ظاهر خواهد شد.

LEAD : دکمه LEAD در طرف راست دستگاه قرار دارد که با فشار دکمه نوع لید مورد نظر بر روی مانیتور قابل رؤیت می‌باشد که بر مبنای نوع کابل بکار برده شده لیدهای  PADS ,  V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I قابل دسترسی می‌باشد.

SIZE : با فشردن این دکمه دامنه سیگنال قابل تغییر به مقادیر 3 و 2 و 5/1 و 5/0 می‌باشد.

ALARM : آلارم دستگاه بر حسب وضعیت فیزیولوژیک بیمار قابل تنظیم می‌باشد.

1 ـ دکمه (D) ALARM زیر صفحه مانیتور را فشار دهید در این حالت صفحه تنظیم آلارم ظاهر خواهد شد.

2 ـ با فشار دکمه Select Param (A) می‌توان پارامتر مورد نظر را در ستون عمودی مثلاً پالس اکسی متر برای تنظیم انتخاب نمود.

3 ـ برای تنظیم پارامترها در ستون افقی با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن نمایید.

4 ـ برای تنظیم پارامتر LOW ابتدا با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن و سپس با دکمه‌های (C) Dec کاهش یا (B) Inc افزایش، مقدار پارامتر را تغییر دهید.

5 ـ در صورت لزوم عمل فوق را برای تنظیم پارامتر High نیز انجام دهید.

6 ـ با روشن کردن خانه State می‌توان با استفاده از دکمه DEC و INC آلارم دستگاه را از وضعیت ENABLE (آلارم در صورت لزوم) به DISABLE (قطع کامل آلارم) و بالعکس تغییر داد.

7 ـ‌ با فشار دکمه Return (E) به صفحه اصلی مانیتور بر خواهید گشت.

قطع موقت آلارم Suspending Alarms

با فشار Alarm Suspend ، آلارم دستگاه برای مدت تقریباً 90 ثانیه قطع شده که علامت (×) بر روی زنگ چشمک زن بالای صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد. برای فعال کردن دوباره آلارم دکمه Alarm Suspend را مجدداً فشار دهید. با فشار و نگه‌داشتن دکمه Alarm Suspend به مدت 3 ثانیه، آلارم دستگاه کلاً غیر فعال خواهد شد، برای فعال کردن، مجدداً همین عمل را انجام دهید.

پرینتر Recorder

با فشار دکمه Record، دستگاه شروع به پرینت گرفتن از موج ECG بیمار خواهد کرد که در بالای آن زمان، تاریخ، سایز و ریت بیمار ثبت خواهد شد، در حالت کاری پیس میکر مقدار جریان خروجی و مقدار ریت تنظیمی پیس میکر و در حالت کاری دفیبریلاتور، مقدار انرژی انتخابی و مقدار انرژی تحویلی نیز ثبت خواهد شد.

در صورتی که پیغام CHECK RECORDER بر روی صفحه مانیتور ظاهر شود، به منزله این است که یا کاغذ دستگاه تمام شده و یا اینکه کاغذ داخل دستگاه دارای اشکال می‌باشد.

در صورتی که در طول مانیتورینگ هر کدام از لیدهای ECG قطع شود دستگاه پیغام ECG LEADS OFF را خواهد داد.

مانیتورینگ دستگاه M. Series.  .Zoll  قابلیت تشخیص سیگنال حاصل از پیس‌میکرهای دائم کاشتنی درون سینه بیمار (Implante Pace maker) را به صورت خط‌هایی (Spike) بر روی موج ECG دارد.

اطلاعات عمومی

تست دفیبریلاتور: دستگاه الکترو شوک Zoll در مد دفیبریلاتور در حالت استفاده از پدال‌ها به منظور ایمنی به هیچ عنوان در هوا تخلیه نمی‌کند، این دستگاه بر روی محل قرارگیری پدال‌ها نیز تخلیه نمی‌کند ولی به منظور چک کردن دستگاه:

روش اول

1 ـ دستگاه را در مد کاری DEFIB قرار دهید.

2 ـ با کمک دکمه ENERGEY SELECT مقدار ژول را تنظیم نمایید.

3 ـ دکمه شارژ را فشار دهید.

4 ـ در حالیکه پدال‌ها روی دستگاه قرار دارد، 2 دکمه نارنجی روی پدال‌ها را همزمان فشار دهید.

5 ـ در این حالت مقدار انرژی انتخابی بر روی دستگاه تخلیه شده و به مدت 10 ثانیه لغت TEST OK بر روی صفحه نمایش ظاهر خواهد شد که اپراتور را از عملکرد صحیح شوک مطلع می‌کند.

ـ دقت نمایید تست الکترو شوک تنها در مقدار 30 ژول و فقط بر روی خود دستگاه انجام خواهد شد.

روش دوم

این روش بیشتر برای امتحان شوک در حالت استفاده از قاشک‌های اینترنال در عمل قلب باز استفاده می‌شود. در این حالت:

1 ـ انتهای کابل مالتی فانکشن را به Box مشکی رنگ متصل بر روی خود کابل وصل نمایید.

2 ـ مقدار 30 ژول را انتخاب نمایید.

3 ـ دکمه شارژ روی پانل دستگاه را فشار دهید.

4 ـ پس از شنیدن بوق دکمه SHOCK روی پانل دستگاه را فشار دهید

5 ـ در این حالت نیز لغت TEST OK را بر روی صفحه نمایش خواهید دید

 

تنظیم ساعت و تاریخ دستگاه

1 ـ ابتدا دستگاه را به مدت 10 ثانیه خاموش کنید

2 ـ سپس همزمان با روشن کردن دستگاه دکمه (D) و (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید

3 ـ در این حالت صفحه تنظیم ساعت و تاریخ ظاهر می‌شود

4 ـ برای تنظیم آیتم مربوطه ابتدا با کمک دکمه‌های Next Field و  Prev Field آن آیتم را انتخاب نمایید.

5 ـ بوسیله دکمه‌های Dec و inc مقدار عددی آیتم مورد نظر را تغییر دهید

6 ـ پس از اتمام تنظیمات با زدن دکمه Return دستگاه تغییرات را در حافظه ضبط خواهد نمود. در غیر اینصورت صفحه تنظیم پس از چند ثانیه بدون ضبط تغییرات به صفحه اصلی Monitoring بر خواهد گشت.

 


comment نظرات ()
High Quality CPR
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۳:٢۱ ‎ق.ظ روز ۱۳٩٠/٩/٢۸

احیای قلبی ریوی: سلسله اعمالی است که توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای بازگرداندن عملکرد دو عضو حیاتی بدن یعنی قلب و ریه و پیشگیری از آسیب و مرگ مغزی که هدف نهایی احیا میباشد صورت می گیرد.طبق آمار بیشترین درصد احیای موفق در مددجویانی بوده است که اقدامات اولیه حفظ حیات در 4 دقیقه اول و اقدامات پیشرفته حفظ حیات در 8 دقیقه بعد از ایست قلبی برایشان اجرا شده است. CPR باید در اسرع وقت و با سرعت و کیفیت انجام گیرد زیرا با گذشت زمان احتمال بروز صدمه مغزی افزایش می یابد.                                                                                                                                        مرگ بالینی Clinical death : در زمان صفر که مصدوم دچار ایست قلبی ریوی شده فاقد نبض و تنفس است و نشانه های حیاتی در وی وجود ندارد اصطلاحا گفته میشود مصدوم دچار مرگ بالینی شده است. در این مرحله آسیبهای وارده اغلب قابل برگشت است.                                                                                                                                   مرگ فیزیولوژیک  Brain death: زمانی که احیا به دلایلی به تاخیر افتاده کمبود اکسیژناسیون و گردش خون بیش از 4 تا 6 دقیقه به طول انجامد آسیبهای جبران ناپذیری در مغز ایجاد شده  و منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد.مرگ فیزیولوژیک عبارتست از ایست قلبی ریوی همراه با آسیبهای جبران ناپذیر مغزی.                                                                                                    Golden Time : برای یک CPR موفق بطور معمول از زمان صفر (مرگ بالینی)  6- 4 دقیقه فرصت جهت پیشگیری از ایجاد آسیب مغزی غیر قابل برگشت وجود دارد. به این زمان اصطلاحا  Golden Time گفته میشود.                                                                  در سیستمهای بهداشتی مختلف تفاوتهای زیادی در نتایج   CPR دیده میشود. در برخی از آنها تعداد افرادی که زنده می مانند تا پنج برابر بیش از سایرین است. کیفیت آموزش افرادی که CPR را انجام می دهند و فواصل زمانی بین آموزش مجدد حین خدمت از عوامل بسیار مهم در اثربخشی CPR  هستند. فاصله زمانی بین آموزشهای ضمن خدمت نباید بیش از دو سال طول بکشد. بهتر است مهارتهای افراد در زمانی کمتر از این به روز رسانی شود و هدف آن دستیابی به استانداردهای مراکز معتبر بهداشتی و درمانی باشد. اولین قدم در کمک رسانی به فرد مصدوم آمادگی، علاقه و توانایی فرد احیاگر میباشد. انتشار گایدلاین A.H.A  در سال 2010 در مورد احیای قلبی ریوی مصادف با پنجاهمین سالگرد پیدایش CPR  امروزی است. در سال 1960 ترکیب ماساژ قلبی و تنفس مصنوعی معرفی شد. دو سال بعد در سال 1962، الکتروشوک  Monophasic  ارائه گردید. در سال 1966 A.H.A   اولین دستورات آموزشی برای CPR را تهیه کرد که هر پنج سال یکبار به روز رسانی میشود. در طی 50 سال اخیر، اصول اولیه CPR و شوک الکتریکی جان صدها هزار نفر را در سراسر جهان نجات داده است. این موارد اهمیت پژوهش در زمینه احیاء را نشان می‌دهد و دلیلی برای بزرگداشت پنجاهمین سالگرد CPR است. Guidelines منتشر شده توسط A.H.A در سال 2010  بر اساس جدیدترین و جامع‌ترین مقالات در مورد احیاء  تهیه شده است. در روند بررسی و جمع آوری اطلاعات از 356 متخصص احیاء از 29 کشور جهان که در 36 ماه منتهی به سال 2010 دارای سابقه تحقیق و تألیف در این زمینه بوده‌اند استفاده شده است. نتیجه کار این متخصصین 411 عنوان مطلب در 277 شاخه مختلف مر تبط با احیاء می باشد.

               

                                                                                                            جدیدترین پیشرفتهای سال 2010

تغییر در مراحل (BLS  (Airway,Breathing,Chest mpressions ازA-B-C به C-A-B  برای بالغین، کودکان و نوزادان (غیر از نوزاد تازه متولد شده) میباشد. ابتدا باید در کمترین زمان ممکن ماساژ قلب را انجام داد. دلایل این تغییرات: اکثر ایست‌های قلبی در بزرگسالان رخ می‌دهند و بیشترین تعداد موفقیت در بین تمام گروه‌های سنی در مورد کسانی است که هنگام وقوع ایست قلبی دارای ریتم VF   یا VT   بدون نبض بوده‌اند. در این بیماران مهمترین قسمت CPR که باید ابتدا انجام شود ماساژ قلبی موثر و شوک الکتریکی زودهنگام است. در ترتیب A-B-C ابتدا احیاگر راه هوایی بیمار را باز ‌کرده و سپس مشغول برقراری تنفس می‌شود، به همین علت ماساژ قلبی دچار تأخیر می‌شود. با تغییر این ترتیب به شکل C-A-B  ابتدا ماساژ قلبی در اولین فرصت شروع ‌شده و سپس تهویه در زمان پایان اولین سیکل ماساژ قلبی با تأخیر اندک داده می‌شود به این ترتیب باید 30 ماساژ در حدود 18 ثانیه انجام داد. کمتر از 50 درصد افرادی که دچار ایست قلبی می‌شوند توسط اطرافیان خود CPR می‌شوند. احتمالاً دلایل زیادی برای این امر وجود دارد اما یک دلیل مهم احتمالا ترتیب    A-B-C میباشد، چون با عملی آغاز می‌شود که انجام آن برای اطرافیان بیمار سخت است و آن باز کردن راه هوایی و انجام تنفس دهان به دهان است. در صورتی که عملیات احیاء با ماساژ قلبی آغاز شود، می‌توان اطمینان حاصل کرد که CPR روی افراد بیشتری انجام می‌شود زیرا در این صورت اطرافیانی که قادر به باز کردن راه هوایی نیستند حداقل عمل ماساژ قلبی را انجام می‌دهند.                                                                                                                            مراحل احیاء باید مطابق با شایع ترین دلایل ایست قلبی باشد. اگر فردی ناگهان دچار کاهش هوشیاری شده و در بررسی اولیه فاقد عکس العمل و فاقد تنفس میباشد، اولین تشخیص ایست قلبی و VF بوده باید فورا کمک خواسته، درخواست الکتروشوک نموده و ماساژ قلبی را شروع کنیم.                                                                                                            در مورد غرق شدگی و ایست قلبی ناشی از آسفیکسی ابتدا به مدت 2 دقیقه، پنج سیکل ماساژ قلبی همراه با تنفس مصنوعی انجام داده و سپس کمک خواسته میشود. در مورد نوزادان تازه متولد شده نیز ایست قلبی معمولا به دلیل اختلال در دستگاه تنفسی می باشد  لذا احیاء با ترتیبA-B-C   انجام میشود.                                                                                                      BLS اساس نجات جان بیماران پس از ایست قلبی می باشد و  شامل تشخیص سریع ایست قلبی، درخواست کمک،  اجرای اولیه ماساژ قلبی با کیفیت بالا و دفیبریلاسیون در صورت نیاز است.

الگوریتم BLS  ساده شده است و مرحله ی  “ Look,  Listen and Feel “  حذف شده است. انجام این مراحل متناقض و زمان بر است.                                                     در سال 2010  تاکید بر درخواست سریع کمک و انجام ماساژ قلبی برای بزرگسالانی که فاقد  واکنش بوده و تنفس ندارند می باشد.                                                         در مورد افراد آموزش ندیده که هنگام ایست قلبی در کنار بیمارشان هستند استفاده از   (Hands-Only CPR (compression only توصیه شده است. پنجمین حلقه از زنجیره بقاء Post - Cardiac Arrest Care نام گذاری شده است.  این حلقه شامل سیستم جامع مراقبت با بهره گیری از  متخصصین در زمینه های مختلف است که با تشخیص صحیح ایست قلبی شروع شده و تا ترخیص بیمار ادامه می یابد.

مهمترین تغییرات: تعداد ماساژ از حدود 100 بار در دقیقه به حداقل 100 بار در دقیقه افزایش یافته است. عمق ماساژ در بزرگسالان و اطفال از2- 5/1 اینچ به حداقل 2 اینچ معادل 5 سانتی متر افزایش یافته است. در نوزادان عمق ماساژ  5/1 اینچ معادل 4 سانتی متر میباشد. ماساژها محکم و سریع باشد “Push Hard - Push Fast”. اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اول پس از هر ماساژ داده شود “Chest Recoil”. به حداقل رسانیدن وقفه در شروع ماساژ قلبی مورد تاکید قرار گرفته است. نسبت ماساژ به تنفس در نوزاد تازه متولد شده  3 به 1 میباشد. شروع تهویه این نوزادان به صورت 5 تنفس اولیه با فشار 30 سانتیمتر آب برای کمک به اتساع ریه های نوزاد و در ادامه به همراه ماساژ قلبی و به میزان 20 – 12 بار در دقیقه داده میشود. نسبت ماساژ به تنفس در بزرگسالان، اطفال و سایر نوزادان در احیای یک نفره  30 به 2 میباشد. نسبت ماساژ به تنفس در احیای 2 نفره اطفال و  نوزاد 15 ماساژ و 2 تنفس میباشد. بعد از هر 5 سیکل (دو دقیقه) به منظور پیشگیری از خستگی و کاهش کیفیت ماساژ جای احیاگران عوض میشود. در صورت داشتن راه هوایی پیشرفته (لارنژیال ماسک و لوله تراشه) تنفس بدون قطع ماساژ قلبی  و به شکل همزمان (هر 8- 6 ثانیه) به تعداد 10- 8 بار در دقیقه و در صورت بازگشت نبض (هر 6- 5 ثانیه) به تعداد 12- 10 بار در دقیقه میباشد. مدت زمان هر تنفس (دم) یک ثانیه میباشد و از هیپرونتیلاسیون پیشگیری نماییم. در زمانCPR  ارزیابی نبض برای کفایت ماساژ، پالس اکسی متری و ABG دیگر توصیه نمیشود بلکه برای اطمینان از مناسب بودن محل لوله تراشه و برای پایش CPR کاپنوگرافی توصیه میشود. در صورت PETCO2 کمتر از 10 باید کیفیت CPR  را مورد ارزیابی مجدد قرار داد.                                                                                            درمان با شوک الکتریکی: در این روش با عبور جریان مستقیم از میان سلولهای قلبی برای لحظه ای تمام سلولهای میوکارد دپولاریزه شده و متعاقب آن رپولاریزه میشوند. این کار به پیس میکر اصلی قلب اجازه خواهد داد نقش فرماندهی خود را باز پس گیرد چون زمان استراحت آن کوتاهتر از سایر سلولهای قلب میباشد.                                                                                              کاردیوورژن: تخلیه انرژی الکتریکی همزمان با موج R                                                                                                     دفیبریلاسیون: تخلیه انرژی الکتریکی بدون هماهنگی با موج R                                                                                                                دفیبریلاسیون موثرترین روش درمان VF و VT بدون نبض در حالتی است که سلولهای میوکارد آنوکسیک و اسیدوتیک نباشند بنابراین دفیبریلاسیون سریع نقش کلیدی در احیای موفقیت آمیز دارد.                                                                      الکتروشوک مونوفازیک: از اواخر دهه 60 مورد استفاده بوده و تاکنون رایج ترین نوع در الکتروشوکهای اکسترنال میباشد. برای آزاد کردن جریان بالایی از انرژی الکتریکی (60- 50 آمپر) در مدت زمانی کوتاه طراحی شده است. میزان این موج با امپدانس بیمار سازگاری ندارد. همراه با تغییرات امپدانس شکل موج نیز بصورت غیر فعال تغییر می یابد.                                                                                                  الکتروشوک بای فازیک: شکل موج انرژی آن روی همه بیماران ثابت بوده و تغییری نمیکند. موج دارای دو فاز با دو پلاریته مخالف است. در فاز اول یک جریان ثابت با پلاریته مثبت به مدت 6 میلی ثانیه و در فاز دوم یک جریان با پلاریته منفی به مدت 4 میلی ثانیه روی بدن بیمار تخلیه میشود. این شکل موج در فاز اول توسط مدارهای الکترونیکی و نرم افزار دستگاه طوری کنترل میشود که برای امپدانسهای متفاوت قفسه سینه یک جریان ثابت داشته باشیم.                                                                          مزایای شکل موج بای فازیک: کاهش مدت زمان در معرض جریان بالا قرار گرفتن میوکارد، ثبات میزان جریان فاز یک، جریان حداکثر و جریان متوسط، ثابت بودن شکل موج و ثابت بودن مدت زمان اعمال شوک در برابر تغییرات امپدانس (فاز یک 6 میلی ثانیه و فاز دو 4 میلی ثانیه). در حالی که میزان پیک جریان در شکل موج دو فاز معمولی تفاوت چندانی با  تک فاز ندارد، شکل موج دو فاز مستقیم الخط تا 58 درصد کاهش شدت جریان را نشان میدهد. در صورتی که امپدانس بیمار بالا باشد (فرد چاق) تکنولوژی بای فازیک میزان مقاومت دفیبریلاتور را به منظور تامین جریان مناسب کاهش میدهد. در صورتی که امپدانس بیمار پایین باشد (فرد لاغر) تکنولوژی بای فازیک با افزایش میزان مقاومت دفیبریلاتور جریان پیک آن را کاهش می دهد. در تحقیقات کلینیکی به عمل آمده برای VF و VT، میزان اثربخشی شوک اول برای شوکهای بای فازیک 99% با انرژی 120 ژول بود در حالیکه برای شوکهای مونوفازیک 93% با انرژی 200 ژول بود. اختلاف اثر درمانی در بیماران با امپدانس قفسه سینه بالا (بیشتر از 90 اهم) مشهودتر بود. در شوک اول میزان اثربخشی شوکهای بای فازیک 100% بود و این عدد برای شوکهای مونوفازیک 63% بود. دفیبریلاسیون موفق با شوکهای بای فازیک در حالی به دست آمد که جریان تحویلی به بیمار 58% کمتر از شوکهای مونوفازیک بود. (15 آمپر در  مقابل  40 آمپر)                                                                                                       شرایط لازم جهت تخلیه موفق شوک الکتریکی:

1- انتخاب پدلهای با طول مناسب : بزرگسالانcm 13 ، کودکان  cm 8 و نوزادان cm 4/5 2-انتخاب محل صحیح جای گیری پدلها روی قفسه سینه                                 Antero-lateral      &       Antero-posterior                                                           3- تماس کافی پدلها با سطح قفسه سینه و آغشتن سطح پدلها با 2 میلی متر ژل، وارد نمودن 8 کیلوگرم فشار روی پدلها در بزرگسالان و  5 کیلوگرم فشار روی پدلها در اطفال در هنگام شوک دادن                                                                                       4- انتخاب مقدار صحیح انرژی الکتریکی: در نوع مونو فازیک از ابتدا 360 ژول و در نوع بای فازیک (بر اساس توصیه کارخانه سازنده) 150 - 120 ژول در شوک اول و افزایش تدریجی آن در شوکهای بعدی توصیه میشود. در نوزادان و اطفال مقدار انرژی توصیه شده  در نوبت اول 2 ژول/ کیلوگرم و حداکثر 4 ژول /کیلوگرم وزن بدن میباشد.

 


comment نظرات ()
← صفحه بعد