NURSING GROUP

آموزش پرستاری

اصول کاربرد و نگهداری الکتروشوک
نویسنده : مجید نسترن - ساعت ۸:٥٧ ‎ب.ظ روز ۱۳٩٠/۱٠/۱۳

قلب از دریچه فیزیولوژی

قلب توسط دسته‌ای از سلول‌های خاص که گره سینوسی یا S.A نامیده می‌شود تحریک و منقبض می شود. این گره در بالای دهلیز راست در محل اتصال ورید اجوف فوقانی و زائده دهلیز راست قرار گرفته است که در دقیقه حدود 80 – 70 بار تحریک می‌شود و به عنوان پیس میکر اصلی قلب عمل می‌کند و موج تحریکی را به تمام قلب می‌فرستد.

تحریک حاصله از سه را هدایتی که در داخل عضله دهلیز قرار دارد به گره دهلیزی ـ بطنی یا A.V. node می‌رسد. این گره در سمت راست دیواره بین دهلیزی جلوی سینوس کرونر و بالای قاعده لَت دیواره دریچه سه لَتی قرار دارد.

زمانی که موج به گره A.V می‌رسد سرعت آن کاهش می‌یابد، این امر سبب می‌شود دهلیزها فرصت کافی جهت انقباض را بدست آورده و خون وارد بطن شود.

این موج الکتریکی بعد از گره A.V از دسته هیس و شاخه‌های آن به عضله میوکارد بطن رسیده و آن را دپولاریزه می‌کند، از آنجایی که این سیستم فیزیولوژیک به دلیل عملکرد متناوب و حیاتی خود نیاز به نظم بسیار پیچیده و قابل توجهی دارد، تنا زمانی می‌تواند بازده مطلوب خود را داشته باشد که تمام فیبرهای ماهیچه‌ای آن بصورت همزمان منقبض شود.

در فیبربلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillaition) انقباضات طبیعی بطن از بین رفته و به جای آن انقباضات بسیار سریع و نامنظم ظاهر می‌شود. این آریتمی در مرحله نهایی بیماری‌های قلبی اتفاق می‌افتد. در VF کانون‌های مختلفی در بطن‌ها شروع به صدور ایمپالس می‌نمایند، در نتیجه دپولاریزاسیون نامنظم و ناهماهنگی در بطن‌ها وجود دارد و عضله قلب بجای انقباض مؤثر دارای حرکات لرزش مانند (مانند کسیه پر از کِرم) می‌باشد، در نتیجه پمپاژ خون توسط قلب متوقف شده و برون ده قلبی و جریان خون مؤثر سریعاً کاهش می‌یابد ونهایتاً مرگ در عرض چند دقیقه در اثر آپنه و ایست قلبی رخ می‌دهد.

مطالعات و بررسی‌ها نشان داده تنها راه نجات استفاده از الکتروشوک می‌باشد.

دفیبریلاسیون با اعمال شوک الکتریکی به قلب که در آن سلول های میوکاردیال قلبی دپولاریزه شده و انقباضات ناهماهنگ از بین می‌رود، صورت می‌پذیرد. البته با اعمال احیاء قلبی ـ تنفسی (CPR) در طول  زمان انتظار جهت دفیبریلاسیون، می‌توان VF را کنترل کرد و از شروع مرگ تدریجی قلب پیشگیری کرد، امّا همواره بایدبه این مسأله توجه داشت که عمیات CPR در هیچ حالتی قادر نیست فیبریلاسیون بطنی را به ریتم سینوزال تبدیل کند.

   اساس کار و مکانیسم دفیبریلاتور

الکترو شوک از یک منبع تغذیه باطری بزرگ داخلی برای شارژ نمودن یک خازن حجیم بین مقادیر 5 تا 400 ژول استفاده می‌کند. دو قطعه فلزی یا همان الکترودها به دستگاه متصل است و روی سینه‌ی بیمار قرار می‌گیرد.

در فاصله چند هزارم ثانیه انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا تخلیه شده و باعث دپولاریزاسیون سلول‌های قلبی شده و رپولاریزاسیون بدنبال آن به گره SA اجازه بدست گرفتن رهبری ضربان سازی قلب را می‌دهد.

  انواع دفیبریلاتور

دفیبریلاتورها به انواع داخلی (قابل کاشت) و خارجی تقسیم می‌شوند.

1 ـ دفیبریلاتور کاردیوورتر خودکار قابل کاشت

 ICD ـ (Implantable Cardioverter Defibrillator)

این دستگاه مؤثرترین درمان آریتمی‌های بطنی است، که در زیر پوست قرار گرفته و از طریق سیستم (لید)های خود ضربان و ریتم قلب را کنترل می‌کند. کامپیوتر ICD ضربان‌های سریع بطنی را تشخیص داده و به صورت اتوماتیک آن را خاتمه می‌دهد.

شوک الکتریکی ایجاد شده منجر به درد قفسه سینه و احساس ناخوشایند در بیمار می‌شود، با این حال با در نظر گرفتن مرگ حتمی در صورت عدم درمان آریتمی‌های خطرناک بطنی، درد آور بودن این درمان برای بیمار قابل درک خواهد بود.

عمل بقیه ICD در اطاق آنژیوگرافی با کنترل دستگاه فلوروسکوپی انجام می‌شود. میزان موفقیه ICD در خاتمه دادن به آریتمی‌های بطنی بیش از 90 درصد است. ضمناً ICD قابلیت ضربان سازی (پیس میکر) را دارد و در صورتی که فرد دچار برادیکاردی به کمک بیمار خواهد آمد.

در بیماران دچار نارسایی قلب ممکن است ICD با توانایی درمان نارساییی قلب بکار رود. این ICD های تک حفره‌ای از طریق یک لید متصل به بطن راست، فقط فعالیت بطنی را کنترل می‌کنند ولی در ICD های دو حفره‌ای امکان مانیتورینگ و ضربان سازی برای دهلیز و بطن از طریق 2 لید متصل به این حفرات امکان پذیر است و در مواردی که به عملکرد پیس میکر نیاز باشد برای بیمار استفاده می‌شود.

  ارزیابی عملکرد ICD

جهت بررسی عملکرد صحیح دفیبریلاتور تست OFT انجام می‌‌شود. پس از انجام بیهوشی سبک توسط تکنسین بهوشیع ICD با تحریکات برنامه‌ریزی شده آریتمی بطنی را در قلب بیمار ایجاد می‌کند، ICD در صورت عملکرد صحیح آن را تشخیص داده و به آن خاتمه می‌دهد. این تست بسیار کم خطر است و بیمار طی انجام آن در خواب عمیق است تا از اضطراب عمل و درد ناشی از شوک اجتناب شود.

 آنالیز دوره‌ای ICD

دستگاه پروگرامر (PSA) که معمولاً در مراکز تخصصی پیس میکر وجود دارد امکان آنالیز و بررسی ICD کاشته شده در بدن فرد را توسط امواج رادیوفرکانس فرهم می‌کند، عملکرد صحیح ICD و میزان باقی مانده از عمل باتری مورد ارزیابی قرار گرفته، آریتمی‌های ثبت شده توسط دستگاه و درمان‌های انجام شده بررسی و برنامه‌ریزی ICD بر اساس نیاز خود انجام میشود.

2 ـ دفیبریلاتور خارجی: به دو دسته عمده خودکار و نیمه خودکار تقسیم می‌شود:

دفیبریلاتور خودکار یا AED (Automated External Defibrilator)، رایج‌ترین نوع دفیبریلاتور مورد استفاده در مراکز درمانی هستند و نوع خاصی از دفیبریلاتور هستد که می‌توانند ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم شوک الکتریکی اعمال نماید بنابراین الزامی وجود ندارد که کاربر اصول تفسیر سیگنال ECG را بلد باشد، در این مدل کاربر الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن می‌کند، بدین ترتیب دستگاه سیگنال‌های ECG را از طریق الکترودهای قابل دسترس دفیبریلاتور دریافت می‌کند و بعد از تفسیر آن تعیین می‌کند که آیا نیازی به شوک هست یا خیر و دستگاه در صورت نیاز به صورت خودکار عملیات شارژ و دشارژ را انجام می‌دهد.

اما بسیاری از سیستم‌های تجاری، دفیبریلاتور خارجی نیمه خودکار را مورد استفاده قرار می‌دهند.

در دستگاه‌های نیمه خودکار، سیستم سیگنال ECG بیمار را تحلیل کرده و در زمان مقتضی کاربر را از نیاز به اعمال دفیبریلاسیون مطلع می‌کند تا وی عملیات شوک را آغاز نماید.

این رده از دستگاه‌ها به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند:

 1) سیستم‌های دارای نمایشگر ECG  

2) سیستم‌های فاقد نمایشگر ECG

3) دفیبریلاتور مانیتورهایی که امکان AED در آن وجود دارد

دفیبریلاتورهای نیمه خودکار می‌توانند با استفاده از پیام‌های تصویری، آلارم‌های صوتی و نیز آموزش‌های سمعی ـ بصری کاربر را از نحوه صحیح انجام عملیات آگاه سازند.

 

شکل موج دفیبریلاتور

شکل موج AED ، نمودار خروجی ولتاژ این سیستم بر حسب زمان است. امروزه همه دفیبریلاتورهای خارجی از دو نوع شکل موج استفاده کنند:

1) سیگنال سینوسی میرایی تک فاز یا The Monophasic Damped Sinusoid

2) سیگنال نمایی تک فاز بریده شده یا The Monophasic Truncated Exponential

دفیبریلاتورهایی که دارای چنین شکل موجی هستند، معمولاً در هر بار اعمال جریان (شوک دادن)، حدود 360 – 200 ژول انرژی تخلیه می‌کنند تا فیبریلاسیون بطنی را به ریتم منظم و طبیعی بازگردانند. البته این مقدار انرژی با بهره‌گیری از خازن‌ها و باتری‌های خاصی که بسیار سبک وزن و  کوچک هستند حاصل می‌شود.

به تازگی از فن آوری منحصر به فردی که قبلاً در دفیبریلاتورهای کاشتنی (ICD) به کار می‌رفت، در دفیبریلاتورهای خودکار خارجی استفاده می‌شود. شکل موج به کار رفته در دستگاه های جدید دو قطبی است و به این دستگاه‌ها اصطلاحاً دستگاه‌های بی‌فازیک گفته می‌شود، که دارای دو مرحله (فاز) با دو پلاریته مخالف هستند. در فاز اول یک جریان ثابت باپلاریته مثبت به مدت 6 میلی ثانیه و در مرحله دوم یک جریان با پلاریته منفی به مدت 4 میلی ثانیه روی بدن بیمار تخلیه می‌شود تا با ایجاد فضای انتشار دو فازی مصرف انرژی بهینه را همراه با دفیبریلاسیون مؤثر تضمین نماید.

دفیبریلاتورهایی که از این فن آوری استفاده می‌کنند، کوچک‌تر و سبک‌تر بوده و نیاز کمتری به نگهداری و مصرف باطری دارند. مطالعات پژوهشگران نشان می‌دهد بیمارانی که با استفاده از این فن آوری شوک گرفته‌اند، نسبت به بیمارانی که به امواج تک فاز با انرژی بالا متصل بوده‌اند نرخ ضربان منظم‌تری به دست آورده‌اند که البته این امر ممکن است ناشی از کاهش تعداد سلول‌های آسیب دیده در جریان اعمال شوک.

طی یک سری آزمایشات کلینیکی که بر روی دفیبریلاسیون VF (فیبریلاسیون بطنی) و VT (تاکیکاری بطنی) و کاردیوورژن سینکرونایزه AF صورت گرفته مشخص شده که میزان اثر بخشی شوک اول در دستگاه‌های Biphasic (مثل دستگاه Zoll) 99٪ با انرژی 120 ژول و در دستگاه‌های مونوفازیک 93٪ با انرژی 200 ژول بوده است.

اثر درمانی در بیماران با امپدانس قفسه سینه بالا در دستگاه‌های بی فازیک 100٪ و در مونوفازیک 63٪ بوده است.

اجزای دستگاه دفیبریلاتور خارجی (الکتروشوک)

دفیبریلاتورهای خارجی دارای بخشی جهت ضبط و ثبت نتایج همچون حافظه، کابل‌هایی با امکان استفاده مجدد که الکترود را به سیستم متصل می‌کند، الکترودهای چسبنده که از طریق آن ضربان قلب به سیستم منتقل شده و شوک الکتریکی داده می‌شود، و نیز یک نمایشگر مانند LCD دارند که پیام را به کاربر اعلام می‌کند و ECG بیمار را نمایش می‌دهد.

روش‌های بکارگیری شوک الکتریکی

شوک الکتریکی با توجه به نوع آریتمی‌ها به دو صورت دفیبریلاسیون (شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه) وکاردیوورسیون (شوک الکتریکی سینکرونیزه) استفاده می‌شود.

الف) دفیبریلاسیون Defibrillation: عبارتست از وارد کردن مقدار زیادی انرژی الکتریکی 400 – 200 ژول (یا وات بر ثانیه) به بیماری که دچار فیبریلاسیون بطنی شده است، این انرژی الکتریکی بصورت غیر سینکرونیزه (غیر هماهنگ با ریتم قلب) به قلب وارد می‌شود. شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه در موارد تاکیکاردی بطنی سریع بدون نبض یا فلوتر بطنی نیز کاربرد دارد. برای انجام هر چه سریع‌تر و مؤثرتر دفیبریلاسیون توجه به نکات زیر ضروری است:

1 ـ  در صورت وجود V.Tach (تاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VF باید سریعاً دفیبریلاسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی VF دفیبریله کردن می‌باشد (باید توجه شود که در بیماران با VT دارای نبض و هوشیار از کاردیوورسیون یا شوک الکتریکی سینکرونیزه استفاده می‌شود) در صورت نبودن مانیتورینگ، باید به بیمار بدون نبض و بیهوش شوک الکتریکی داد زیرا اگر بیمار دچار آسیستول هم باشد استفاده از شوک الکتریکی صدمه زننده نیست.

2 ـ در استفاده از دفیبریلاسیون برای درمان V.T یا V.F ، زمان بسیار مهم است. در صورت استفاده سریع از دفیبریلاسیون، میزان موفقیت بسیار زیاد است.

3 ـ بعد از وقوع V.T (بدون نبض) یا V.F، ابتدا یک شوک الکتریکی به میزان 200 ژول داده می‌شود، اگر مؤثر نبود شوک دوم با 300 ژول داده می‌شود، اگر این میزان هم مؤثر نباشد بلافاصله شوک سوم با 360 ژول داده می‌شود. بعد از هر بار دفیبریلاسیون، نبض و ECG بررسی می‌شود.

نکته: در اطفال شوک الکتریکی به میزان 2 ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می‌شود در صورت عدم جواب، شوک الکتریکی با دو برابر میزان اولیه ادامه می‌یابد.

4 ـ حتی الامکان شوک الکتریکی در مرحله بازدم داده شود. میزان موفقیت شوک الکتریکی در مرحله بازدم بیشتر است، زیرا مقاومت قفسه سینه در مرحله بازدم کمتر بوده و این حالت سبب رسیدن انرژی الکتریکی بیشتر به قلب شده و شوک الکتریکی مؤثرتر می‌شود.

5 ـ اگر بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی نرم (Fine V.F) باشد باید از داروی آدرنالین استفاده شود تا فیبریلاسیون بطنی نرم به فیبریلاسیون بطنی خشن
(Coarse V.F) تبدیل شود تا بهتر به دفیبریلاسیون پاسخ دهد (در V.F نرم، ارتفاع امواج بطنی کمتر از 1 میلیمتر بوده و پیش آگهی بد است. در V.F خشن، ارتفاع امواج بطنی بیشتر از 1 میلیمتر بوده و پیش آگهی بهتری نسبت به VF نرم دارد).

6 ـ گاهی سلول‌های میوکارد به دفیبریلاسیون جواب نمی‌دهند که معمولاً در نتیجه کاهش اکسیژن، کاهش درجه حرارت، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیتی است. در این موارد با تصحیح علت، دفیبریلاسیون مجدداً استفاده می‌شود.

7 ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع شود، علائم برگشت فعالیت قلب بصورت ریتم سینوسی در مانیتورینگ، نبض قوی، و فشار خون کافی ظاهر می‌شود.

8 ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع نشود، باید عملیات احیاء ادامه پیدا کند.

 ب) کاردیوورسیون Cardioversion (شوک الکتریکی سینکرونیزه):

استفاده از شوک الکتریکی سینکرونیزه برای قطع آریتمی‌هایی است که کمپلکس QRS دارند (مانند: PAT، فلاتر وفیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی بطنی دارای نبض)، معمولاً بصورت انتخابی و در بیماران هوشیار انجام می‌شود. بعبارت دیگر، کاردیوورسیون وارد نمودن مقدار معینی انرژی الکتریکی (معمولاً به مقدار کم) به قلب در زمان مناسب است، بطوری که تخلیه (شوک) الکتریکی از موج T (مرحله آسیب پذیری قلب) فاصله داشته و همزمان با موج R باشد.

در کاردیوورسیون مقدار ولتاژ معمولاً 200 – 25 می‌باشد و دکمه سینکرونیزه (SYNC) حتماً فعال می‌شود. اگر انرژی الکتریکی غیر سینکرونیزه (ناهماهنگ) به بیمار مبتلا به تاکیکاردی فوق بطنی و بطنی (دارای نبض) داده شود احتمال بروز V.F وجود دارد.

برای مانیتورینگ ریتم قلبی در کاردیوورسیون، باید لیدی انتخاب شود که بزرگ‌ترین موج R را داشته باشد.

نکته قابل توجه دیگر اینکه در زمان تخلیه شوک الکتریکی در حالت سینکرونیزه باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تشخیص موج R توسط دستگاه و اعمال شوک بفشاریم.

نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورسیون مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:

1 ـ گرفتن رضایت‌نامه از بیمار

2 ـ بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد

3 ـ گرفتن یک خط وریدی

4 ـ عدم مصرف دیژیتال حتی الامکان از 48 ساعت قبل

5 ـ اصلاح هیپوکالمی، هیپوکلسمی، و مصرف داروهای ضد آریتمی

6 ـ توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب

7 ـ استفاده از داروی آرامبخش قبل از انجام تکنیک

8 ـ آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار

9 ـ کنترل علائم حیاتی و ECG بعد از کاردیوورسیون

 

عوارض کاردیوورسیون

1 ـ آریتمی، 2 ـ ترومبوآمبولی، 3 ـ هیپونسیون،  4 ـ سوختگی جلدی، 
5 ـ تغیرات قطعه ST و موج T ، 6 ـ نکروز میوکارد، 7 ـ ادم ریوی

 

تذکرات:

1 ـ شوک الکتریکی سبب افزایش آنزیم‌های قلبی در خون می‌شود، لذا هنگام اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد.

2 ـ در درمان آریتمی‌های ناشی از مسمومیت با دیژیتال، نباید از شوک الکتریکی استفاده شود. استفاده از الکتروشوک در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناک‌تر را بیشتر می‌کند.

3 ـ در موارد استفاده از شوک الکتریکی جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی (AF) برای جلوگیری از رها شدن آمبولی، بیمار باید یک هفته قبل تا دو هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند، PT بیمار باید 5/1 برابر حد طبیعی حفظ شود.

4 ـ در بیماران با 5 سال سابقه فیبریلاسیون دهلیزی همراه با هیپرترفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شوک الکتریکی استفاده شود.

روش انجام شوک الکتریکی

اولین قدم انتخاب پدال مناسب است. پدال شوک در بزرگسالان دارای طول 13 سانتیمتر و در کودکان 8 سانتیمتر و در نوزادان 4 سانتیمتر می‌باشد در اکثر دستگاه‌های DC شوک پدال‌های سایز اطفال در زیر پدال‌های بزرگسالان قرار دارند که معمولاً با فشردن دکمه‌ای از یکدیگر جدا می‌شوند.

 مرحله بعدی محل قرارگیری صحیح پدال‌ها می‌باشد باید قبل از قراردادن پدال‌ها روی پوست بیمار مقداری ژل روی سطح پدال‌ها بمالید و برای اطمینان از تقسیم ژل روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود.

می‌توان به جای ژل از دو عدد گاز آغشته به نرمال سالین یا آب مقطر استفاده کرد. باید توجه داشت که به هیچ وجه نباید از الکل استفاده شود زیرا خطر سوختگی پوست و آتش سوزی وجود دارد.

محل قرار گرفتن پدال‌ها

برای اعمال شوک به بیمار می‌توان از دو روش استفاده نمود:

الف) استفاده از پدال‌های مخصوص شوک

ب) استفاده از پدهای مولتی مانکشن در دستگاه‌هایی که علاوه بر مانیتورینگ و شوک امکانات پیس‌میکر نیز دارند.

با توجه به روش انتخابی برای اعمال شوک سه پوزیشن مختلف برای قرار گرفتن الکترودها پیشنهاد می‌شود:

1 ـ Sternal – Apical

2 ـ  Left – Anterior – Posterior

3 ـ  Apical – Posterior

در روش اول پدالی که در سمت راست دستگاه قرار دارد و روی آن کلمه Sternum درج شده است در طرف راست قفسه سینه بیمار تقریباً زیر ترقوه و پدالی که روی آن کلمه Apex نوشته شده است و در طرف چپ دستگاه قرار دارد در نوک قلب در پنجمین فضای بین دنده‌ای در خط قدامی زیر بغل چپ قرار می‌گیرد.

  برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی فشار برابر Kg 12 – 10 روی بیمار و پدال‌ها وارد می‌شود. ایجاد جرقه نشان عدم تماس صحیح پوست و پدال‌ها می‌باشد.

گام بعدی انتخاب صحیح میزان انرژی الکتریکی می‌باشد که در دستگاه‌های یک قطبی از 5 تا 360 ژول و در دستگاه‌های دو قطبی از 5 تا 200 ژول می‌باشد، بعد از انتخاب میزان انرژی ذمنع Charge (شارژ) را فشرده، دستگاه با صدای آلارم مخصوص‌آمادگی تخلیه شوک را اعلام می‌کند، با فشردن دکمه‌های تخلیه شوک که روی پدال‌ها قرار دارند شوک با انرژی تنظیم شده به بدن بیمار منتقل می‌شود.

در روش دوم و سوم برای اعمال شوک بایستی از پدهای مولتی فانکشن استفاده نمود. برای اینکار، ابتدا باید سطح سینه بیمار Shave و خشک شود، سپس پدها را از طریق کناره لبه پد به بدن بیمار متصل نمود به طوریکه بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد در روش Left – Anterior Posterior همانگونه که در شکل مشخص شده است یک پد مولتی فانکشن در ناحیه آنتریور Apex قلب چسبانیده می‌شود و پد دیگر در ناحیه پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار می‌گیرد.

در روش Apical – Posterior یک پد مولتی فانکشن دقیقاً در محل (Left Ventricular Apex) Apex چسبانیده می‌شود و پد دیگر در پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار می‌گیرد.

می‌توان جهت اعمال شوک بوسیله پدهای مولتی فانکش پدها را مطابق روش اول یعنی Sternal –Apical چسبانده قابل ذکر است که در پوزیشن Left – Anterior Posterior بیشترین کارایی شوک وارده را خواهیم داشت.

در رابطه با بیمارانی که پیس‌میکر دائم دارند باید دقت شود که پدال‌های الکتروشوک 12 سانتیمتر دورتر از باطری پیس‌میکر قار گیرد.

نکات فنی وایمنی

توجه به نکات ذیل موجب جلوگیری از ایجاد حوادث ناخواسته حین استفاده از دستگاه الکتروشوک خواهد شد.

باید دقت نمود که اگر بیمار روی تخت فلزی قرار دارد نباید هیچ یک از اعضای بدن وی با تخت در تماس باشد. در زمان تخلیه دستگاه باید اطمینان داشت که دیگران نیز با بیمار و تخت وی تماس ندارند و زمان تخلیه شوک باید این مسئله اعلام شود. باید از پراکنده شدن ژل در سایر قسمت‌های صفحات الکترود مطمئن شویم در صورتی که روی دسته پدال ژل وجود داشته باشد ممکن است اپراتور دچار سوختگی شود.

زمانی که الکترودها یا پدال‌های الکتروشوک در تماس با بیمار هستند آن را روشن یا خاموش نکنید.

هرگز دفیبریلاتور را در محیط‌های قابل اشتغال و داروهای بیهوشی یا اکسیژن با غلظت بالا بکار نبرید زیرا خطر انفجار وجود دارد. هنگام استفاده از دفیبریلاتور باید جریان اکسیژن را قطع کرد (خطر جرقه و انفجار)

مایعاتی مثل محلول سالین و رینگر رساناهای الکتریکی عالی هستند، جهت جلوگیری از ایجاد جریان‌های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند، دفیبریلاتور و وسایل اطراف آن باید همیشه خشک و تمیز باشد.

از قرار دادن دستگاه‌های دارای میدان الکترومغناطیسی و فرکانس رادیویی در شعاع یک متری دستگاه خودداری کنید، زیرا با ایجاد پارازیت در شکل موج ECG باعث اختلال در عملکرد دستگاه می‌شوند.

هنگام استفاده از دستگاه های جراحی الکتریکی (Electro Surgical Unit) از دفیبریلاتور استفاده نکنید زیرا عدم توجه به این مسئله باعث سوختگی الکتریکی شدید، شوک یا سایر صدمات احتمالی می‌شود.

برای تخلیه بار الکتریکی الکترودها که بطور آزمایشی شارژ شده‌اند هرگز نباید الکترودها را به هم تماس داد زیرا باعث خراب شدن خازن‌های دستگاه می‌شود. برای این کار و در واقع برای تست کردن دستگاه باید بعد از قراردادن الکترودها در جای خود و شارژ دستگاه به میزان مشخص شده برای تست دستگاه کلید تخلیه انرژی را فشرد تا دستگاه تخلیه شود. بعد از انجام تست، دستگاه خود بخود Record گرفته و کلمه Test Ok و یا در برخی دستگاه‌ها کلمه Delivery روی ECG ثبت می‌شود.

کالیبره کردن دفیبریلاتور (امتحان دفیبریلاتور)

DC  شوک‌ها جریان‌های زیادی را در پتانسیل الکتریکی بالا منتقل می‌کنند به محض این که مشکل ایجاد می‌شود، سریعاً پیشرفت می‌کند در نتیجه عقل حکم می‌کند که همیشه قبل از استفاده توسط تکنسین چک شوند.

برای کالیبره کردن دستگاه‌های DC شوک چندین مدل آزمایش کننده وجود دارد. اکثر آنها اساساً، ولت مترهای انتگرال‌گیری هستند که بر حسب وات ثانیه کالیبره می‌شوند. به عنوان نمونه، یک بار مصنوعی 50 اهم داخل آزمایش کننده قرار داده می‌شود و بین یک جفت الکترود متصل می‌شود. پدال‌ها در مقابل الکترودها قرار می‌گیرند و خازن به داخل بار تخلیه می‌‌شود. دستگاه اندازه‌گیری، انرژی تحویل داده شده را بر حسب وات ثانیه ثبت می‌کند. بهتر است Tester یک خروجی اسیلوسکوپ داشته باشد. بطوری که شکل موج خروجی را بتوان روی اسیلوسکوپ مشاهده کرد. برای ارزشیابی مناسب کارایی الکتروشوک، باید هم میزان انرژی و هم شکل موج را چک کرد.

حفظ ونگهداری باطری

در AED ها عموماً از باطری‌های (Sealed – Lead Acid)  S.L.A استفاده می‌شود، برخی از سازندگان باطری‌ها از نوع نیکل ـ کادمیوم (Ni-CD) بهره می‌گیرند. معمولاً باطری‌های S.L.A به طور پیوسته (در دمای اطاق) قابل شارژ نیستند، مگر اینکه بطور کامل تخلیه شده باشند که این فرایند 4 تا 24 ساعت طول می‌کشد. انواع بسیار محدودی از سیستم‌های دفیبریلاتور خارجی از باطری‌های لیتوم که نیازی به شارژ مجدد ندارند استفاده می‌کنند.

اکثر قریب به اتفاق سازندگان سیستم‌های AED ، معتقدند که باطری‌ها باید بعد از هر بار استفاده، شارژ مجدد شوند و در عین حال هر دو سال تعویض گردند. اگر چه عمر یک باطری تا حد بسیار زیادی به نحوه نگهداری و استفاده از آن دارد، امّا تعویض منظم آن تضمین کننده و جوابگوی همه نیازهای سیستم در مواقع اضطراری می‌باشد.

طبق نظر سایر سازندگان دستگاه‌هایی که دارای باطری‌های قابل شارژ هستند بهتر است که هر چند روز یکبار دستگاه بدون اتصال به برق کارکند تا زمانی که باطری به طور کامل تخلیه شود و سپس مجدداً به طور کامل شارژ شود، این کار به افزایش طول عمر باطری کمک خواهد کرد.

نحوه تمیز کردن دستگاه الکتروشوک

باید توجه داشت که بعد از هر بار استفاده از دستگاه و اتمام شوک دادن به بیمار بلا فاصله پدال‌های الکتروشوک از ژل پاک شود، تا از خشک شدن ژل و نفوذ آن به داخل شیارهای پدال‌ها جلوگیری کند. باقی ماندن ژل روی پدال‌های الکتروشوک موجب تشکیل رسوبات و اختلال عملکرد پدال خواهد شد.

برای تمیز کردن پدال‌های الکتروشوک باید ابتدا ژل را از روی پدال‌هاپاک نمود و سپس با الکل آن را ضد عفونی کرد. سایر قسمت‌های دستگاه را باید با دستمال مرطوب تمیز کرد بخصوص جهت تمیز کردن صفحه نمایشگر ECG فقط از دستمال مرطوب استفاده کرد، بهتر است جهت جلوگیری از نفوذ آب، سرم و... به داخل دستگاه از کاور ضد آب استفاده شود ولی باید دقت داشت که هنگام شروع به کار باید دستگاه کاور از روی دستگاه برداشته شود.

نکات کاربردی در مورد الکتروشوک

1 ـ مکانیسم اثر دستگاه الکتروشوک دپلاریزه کردن همزمان تمامی سلول‌های قلبی تحریک پذیر است تا هدایت الکتریکی قلب به گره سینوسی منتقل شود.

2 ـ چهار ریتم می‌تواند منجر به ایست قلبی بدون نبض شوند:

فیبریلاسیون بطنی (V.F) ، تاکیکاردی بطنی (VT) ، فعالیت الکتریکی بدون نبض (PET)، آسیتول در حین ایست قلبی، CPR مقدماتی و دفیبریلاسیون زود هنگام از مهمترین اقدامات هستند و تجویز دارو‌ها در مرتبه دوّم اهمّیت قرار دارد.

3 ـ بیشترین آریتمی که منجر به ایست قلبی می‌شود VF می‌باشد، که درمان مؤثر آن دفیبریلاسیون است.

احتمال دفیبریلاسیون موفق مستقیماً مربوط به زمان است که اگر در 4 دقیقه اول انجام شود تأثیر بهتری خواهد داشت.

4 ـ به تبدیل فعالیت الکتریکی قلب با ریتم غیر سینوس به ریتم سینوسی Cardio Version اطلاق می‌شود، که به سه طریق انجام می‌شود:

الف) مکانیکی Induced Cough, Pericardial Thamp

ب) شیمیایی (اپی نفرین، ایزوپرترنول)

ج) الکتریکی که به دو صورت، با جریان الکتریکی مستقیم (یک طرفه ـ Mono phasic) و جریان الکتریکی متناوب (دو طرفه ـ Biphasic) انجام می‌شود که بر طبق مطالعات انجام شده شوک با جریان بای‌ فازیک مؤثرتر از جریان مونو فازیک است.

5 ـ عوامل مؤثر بر میزان اثر الکتروشوک:

ـ موقعیت الکترودها (Antero lateral معمول‌تر ولی Antero Posterior  مؤثرتر است)

ـ شکل امواج (حالت بای فازیک مؤثرتر است زیرا مقدار انرژی مورد نیاز تا 50٪ کاهش می‌یابد)

ـ نوع و طــــول مدت آریتــمی (آریتمی‌های ارگانیزه شده نظیر، فلوتر دهــلیزی ـ Psvt ـ V.T مونومورفیک  به انرژی کمتری نیاز دارند تا آریتمی‌های غیر ارگانیزه مثل فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی و V.T پلی مورفیک)

ـ هر چه طول مدت وجود آریتمی افزایش یابد احتمال موفقیت آمیز بودن شوک کاهش می‌یابد.

ـ موقعیت تنفسی (مقدار انرژی که به قلب وارد می‌شود در زمان بازدم بیشتر از زمان دم می‌باشد).

ـ مقدار انرژی مورد نیاز برای افراد چاق کمی بیشتر از افراد با جثه متوسط است.

6 ـ D/C  شوک در بیماران با پیس‌میکر دائمی می‌تواند سبب اختلال پیس‌میکر شود. برای به حداقل رساندن آن باید پدال‌ها 11 سانتی‌متر دورتر از باتری و پیس‌میکر قرار گیرند و در وضعیت قدامی ـ خلفی گذاشته شود.

7 ـ انجام دفیبریلاسیون در 3 دقیقه اول احتمال زنده ماندن را تا 70٪ افزایش خواهد داد و با هر دقیقه تّأخیر این مقدار 10 – 7 ٪ کاهش می‌یابد و بعد از 12 دقیقه تأخیر به 5-2٪ می‌رسد.

میزان انرزژی لازم برای درماان انواع آریتمی‌ها

دیس ریتمی

Defibrilation

Synchronise

PAT

........

50…….360 Jouls

A.FLUTTER

........

32…….200 Jouls

A.FIBRILATION

........

50…….360 Jouls

V.TACH (with Puls)

........

1…….360 Jouls

(No Pulse) V. TACH 

200 -  300 – 360

..................

V.F

200 -  300 - 360

.................

نکاتی در مورد ماساژ قلبی و دفیبریلاتور در CPR

1 ـ CPR فوری می‌تواند شانس زنده ماندن فرد را 2 تا 3 برابر افزایش دهد. (به عبارتی شانس زنده ماندن را تا زمان استفاده از دفیبریلاسیون 2 تا 3 برابر نماید)

2 ـ CPR باید تا زمانی که دفیبریلاتور اتوماتیک خارجی یا دفیبریلاتور دستی در دسترس قرار گیرد انجام شود.

3 ـ برای اولین بار، یک نسبت کمی برای ماساژ قلبی ـ تهویه 30 به 2 در مورد کلیه افراد اعم از نوزادان ـ کودکان و بالغین (بجز نوزادان تازه متولد) تعیین شده است.

4 ـ در مورد بیماران بدون پاسخ در همه سنین که دچار ایست قلبی شده‌اند، یک مراقبت کننده تنها، باید قبل از ترک بیمار جهت تماس با مرکز اورژانس و درخواست کمک فوری، 5 سیکل از CPR (حدود 2 دقیقه) را برای بیمار انجام دهد سپس احیاگر نزد بیمار برگشته و CPR را ادامه دهد تا نیروی کمکی برسد.

5 ـ زنجیره‌ حیات شامل 3 حلقه:

الف) تشخیص زودهنگام موارد اورژانسی.

ب) شروع عملیات CPR زودهنگام توسط اطرافیان.

ج) شروع شوک زودهنگام توسط دفیبریلاتور

6 ـ مصدومین دارای ایست قلبی نیاز به CPR فوری دارند. CPR فوری می تواند جریان خون کم ولی مناسبی را برای مغز و قلب تأمین کند.

7 ـ به ازای هر دقیقه تأخیر در انجام CPR شانس زنده ماندن فرد 10 – 7 ٪ کاهش می‌یابد.

8 ـ توقف ماساژ قلبی حتی برای انجام تهویه نیز جایز نیست.

9 ـ اجــرای کامل ماساژ قلبی می‌تواند حداکثر فشار سیستولیک را در حد mmHg 80-60  حفظ کند، برای انجام صحیح ماساژ قلبی مؤثر، قفسه سینه را با سرعت و محکم بفشارید و اجازه دهید قفسه سینه بعد از هر ماساژ به حالت اولیه برگردد به طوری که مدت زمان ماساژ و استراحت با هم برابر باشد.

10 ـ تحقیقات روی انسان‌ها و حیوانات به اتفاق تعداد ماساژ قلبی بیش از 80 ماساژ در دقیقه جهت دستیابی به بیشترین جریان خون ممکن را لازم می‌دانند.

11 ـ ارتجاع ناکامل قفسه سینه در خلال CPR منجر به افزایش فشار داخلی آئورت شده، پرفیوژن عروق کرونر کاهش یافته و در نتیجه پرفیوژن مغزی نیز کاهش می‌یابد.

12 ـ با افزایش تعداد ماساژ قلبی به میزان 130 تا 150 ماساژ در دقیقه، میزان پرفیوژن مغزی و فشار عروق کرونر در حد 20 تا 50 درصد افزایش می‌یابد.

13 ـ اگر 2 احیاگر در 2 سمت بیمار قرار بگیرد، یکی از آنها آماده و منتظر خواهد بود تا هر 2 دقیقه ماساژ را از طرف مقابل تحویل بگیرد.

14 ـ احیاء‌گر باید یک دوره از CPR (حدود 5 سیکل یا 2 دقیقه) را قبل از کنترل ریتم یا آمادگی جهت دفیبریلاسیون انجام دهند.

15 ـ دفیبریلاسیون قلب را دوباره بکار نمی‌اندازد، بلکه قلب را از فعالیت باز می‌دارد یعنی می‌تواند باعث توقف VF و سایر فعالیت‌های الکتریکی قلبی شود، پس از دفیبریلاسیون اگر قلب قابلیت زنده ماندن داشته باشد پیس‌میکر طبیعی قلب دوباره بکار افتاده و ریتم ECG طبیعی ایجاد شده، می‌تواند باعث تولید جریان خون کافی شود.

16 ـ پس از 5 دقیقه از شروع VF تنها با انجام دوره‌های منظم CPR، نتایج بهتری از شوک دادن به بیمار حاصل می‌شود چون خونرسانی کافی به عروق کرونر و شریان‌های مغزی صورت می‌گیرد.

با توجه به وجود دستگاه الکتروشوک Zoll در اکثر مراکز درمانی اشاره‌ای به طرز کار دستگاه فوق الذکر در ادامه ارائه خواهد شد.

 

مشخصات دستگاه الکتروشوک Zoll

 

کاربرد کلیدهای روی دستگاه

1 ـ سوئیچ انتخابی مُد کاری دستگاه:

این سوئیچ برای انتخاب مد کاری دستگاه در حالت‌های، Monitor (مانیتور) DEFIB (شوک) Pace Maker (پیس‌میکر) می‌باشد.

2 ـ دکمه شوک (SHOCK):

با فشار دکمه SHOCK مقدار شوک انتخابی توسط دستگاه تخلیه خواهد شد که در صورت استفاده از پدهای مولتی فانکشن دکمه شوک روی پانل عمل خواهد کرد و در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال باید دو دکمه نارنجی رنگ تعبیه شده روی قسمت جلویی پدال‌ها را بطور همزمان فشرد.

3 ـ سوئیچ تنظیم میلی‌آمپر خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put MA)

در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار جریان تحویلی به پدهای مولتی فانکش را تنظیم می‌کند که مقدار عدد آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت است.

4 ـ سوئیچ تنظیم ریت خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put Rate PPM):

در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار ریت خروجی دستگاه را تنظیم می‌کند که مقدار عددی آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت می‌‌باشد.

5 ـ دکمه انتخاب نوع لید (LEAD) ECG :

با فشار دادن این دکمه نوع لید انتخابی برای مانیتورینگ بر حسب نوع کابل مورد استفاده قابل دسترسی می‌باشد و به ترتیب:

PADS ,  V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I

6 ـ نشانگر شارژ دستگاه:

هنگامی که دستگاه به برق شهر وصل باشد، نشانگر شارژ دستگاه روشن خواهد شد که اگر در حالت نارنجی رنگ باشد، دستگاه در حال شارژ شدن و در حالت سبز رنگ، دستگاه شارژ شده است. در صورتی که حالت چشمک زدن نارنجی ـ سبز باشد باطری دستگاه بطور صحیح در محل خود قرار نگرفته و یا در عملکرد باطری اشکال وجود دارد.

 

دفیبریلاتور

 

شوک از طریق پدال‌های اکسترنال

A : انتخاب مدکاری DEFIB

کلید گردان اصلی دستگاه را روی DEFIB قرار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور مقدار عددی 120 ژول (در حالت Biphasic) ظاهر خواهد شد.

B : مقدار انرژی لازم را با دکمه ENERJEY SELECT انتخاب نمائید. مشابه این دکمه روی پدال استرنوم نیز وجود دارد.

 

طرز استفاده از پدال‌های اکسترنال

پدال‌ها را از روی دستگاه برداشته و مقداری ژل روی آن بمالید، برای اطمینان از تقسیم ژل بر روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود. دقت نمایید ژل بیش از اندازه نباشد و به دیواره‌های کناری پدال‌ها مالیده نشود.

سپس پدالی که کلمه Sternum روی آن نوشته شده بر روی سینه بیمار در طرف راست، تقریباً زیر ترقوه و پدالی که کلمه APEX روی آن نوشته شده در چپ‌ترین طرف پستان بیمار قرار دهید. برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی پوست بیمار فشاری تقریباً برابر 12 – 10 کیلوگرم روی بدن بیمار در زمان تخلیه شوک وارد نمایید.

در صورتی که فرصت کافی برای اتصال الکترودهای ECG نداشته باشید  با کمک همین پدال‌های اکسترنال نیز می‌توانید ECG بیمار را بر روی صفحه مانیتور مشاهده کنید، کافیست با فشردن دکمه LEAD حالت PADDLES را مورد استفاده قرار دهید.

C : شارژ دستگاه (CHARGE) :

پس از انتخاب انرژی، نوبت شارژ دستگاه است. با فشار دکمه شارژ یا از روی پانل دستگاه و یا از طریق دکمه‌ای که بر روی پدال APEX قرار گرفته پس از چند ثانیه با زدن بوق ممتد آماده تخلیه شوک خواهد شد که بر روی صفحه مانیتور نیز پیغام به طور مثال DEFIB So J READY ظاهر خواهد شد.

در صورتی که در این مرحله از اعمال شوک منصرف شوید پس از 60 ثانیه، دستگاه شوک انتخابی را بر روی خود تخلیه خواهد کرد که در پایان این مدت، بوق ممتد دستگاه به بوق منقطع تبدیل و بعد از 10 ثانیه قطع خواهد شد. در صورتی که تحمل کردن 60 ثانیه بوق ممتد برای بیماران دیگر مشکل زا باشد با فشردن یکی از کلیدهای ENERGY SELECT می‌توانید زمان تخلیه دستگاه را جلو بیندازید.

D : تخلیه شوک (SHOCK) :

در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال پس از شنیدن بوق ممتد آماده بودن دستگاه با فشردن هر دو دکمه نارنجی رنگ پدال‌ها بطور همزمان، انرژی مورد نظر تخلیه خواهد شد که همزمان با آن بر روی صفحه مانیتور دو مقدار:

1 ـ مقدار انرژی انتخاب شده DEFIB…J SELECT

2 ـ مقدار انرژی تحویلی …J DELIVERED

ظاهر خواهد شد، پس از 50 ثانیه مقدار عددی انرژی تحویلی از روی صفحه پاک و فقط مقدار انرژی انتخابی روی صفحه مانیتور باقی خواهد ماند.

 

توجه:

1 ـ پس از استفاده از دستگاه حتماً ژل باقی مانده روی پدال‌ها را تمیز نمایید و از خشک شدن بر روی پدال‌ها خودداری کنید.

2 ـ بعد از اعمال هر شوک در صورتی که دستگاه بر روی پرینت اتوماتیک ست شده باشد، بطور اتومات 15 ثانیه از عملکرد بیمار پرینت خواهد گرفت که 6 ثانیه مربوط به زمان قبل از اعمال شوک و 8 ثانیه مربوط به زمان بعد از اعمال شوک می‌باشد، که علاوه بر موج سیگنال حاصله، تاریخ و زمان، مقدار ژول انتخابی و مقدار ژول تحویلی، دامنه سگینال ECG و نوع لید انتخابی امیداس بیمار، را نیز ثبت خواهد کرد.

 

 

شوک از طریق پد مالتی فانکش  MFE(Multi Function Electrode Pads)

MFE یا پدهای چند عملکرد که علاوه بر مانیتورینگ و پیس‌میکر، در مرحله شوک نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد، برای استفاده این پدها ابتدا در صورت نیاز، سطح سینه بیمار را Shave و خشک کنید سپس از طریق کناره لبه پد، پد را به بیمار متصل کنید بطوری که بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد، دقت نمایید که پدها بر روی چست لیدهای ECG قرار نگرفته و با آنها در تماس نباشند سپس سیم ارتباطی پد را به سیم اصلی دستگاه متصل نمایید در صورتی که اتصال پد به بیمار یا به سیم رابط درست انجام نگرفته باشد پیغام  CHECK PADS و
POOR PAD CONTACT روی صفحه ظاهر خواهد شد.

در صورتی که بین پدها نیز اتصال کوتاه برقرار شود، پیغام
 DEFIB PAD SHORT روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد برای تأثیر کلینیکی بیشتر، طراحی پدها بر منبای یک پد در طرف چپ سینه بیمار و پد دیگر در مقابل آن در پشت بیمار قرار می‌گیرد، ولی در صورتی که به هر دلیل امکان چسبانیدن پد به پشت بیمار نباشد، بصورت استفاده در محل APEX و STERNUM نیز امکان پذیر است ولی باید توجه داشت در این حالت اثر کلینیکی کمتر از حالت قبل خواهد بود.

لازم به ذکر است که تمام مراحل شوک از طریق پدها مانند اعمال شوک از طریق پدال‌های اکسترنال می‌باشد با این تفاوت که فقط در مرحله‌ تخلیه شوک، دکمه تخلیه بر روی پانل جلویی قرار گرفته است (SHOCK) و هنگام آماده بودن برای اعمال شوک به رنگ قرمز، روشن خواهد شد.

 

SYNCHRONIZED CARDIOVERSION

در آریتمی‌های مشخص مثل تاکیکاردی بطنی (VT) وغیره، ضروری است که از حالت سنیکرونایزه شوک برای جلوگیری از فیبریلاسیون بطنی (VF) استفاده شود. در حالت SYNC ، دستگاه‌ با تشخیص موج R بیمار، زمانی که دکمه شوک فشرده و نگه‌داشته شود، بعد از اولین R تشخیصی تخلیه می‌شود و از تخلیه بر روی موج T جلوگیری می‌کند و مانع بلوک‌های قلبی خواهد شد. زمانی که دستگاه را در حالت SYNC استفاده می‌نمائید، دستگاه پس از تشخیص هر موج R بر روی صفحه مانیتور علامت پیکان را ثبت خواهد نمود، که با تغییر دکمه‌های SI2E و LEAD قابلیت تشخیص موج را بر روی صفحه مانیتور می‌توانید افزایش دهید.

 

 

طرز کار

1 ـ سوئیچ گردان اصلی را روی حالت DEFIB قرار دهید.

2 ـ مقدار انرژی لازم را با فشار دکمه Energy Select انتخاب نمایید.

3 ـ با فشردن دکمه (E) در پایین صفحه مانیتور، الکتروشوک به حالت Synchronized خواهد رفت، در این حالت بر روی R تشخیص داده شده، علامت پیکان ثبت خواهد شد و روی صفحه مانیتور پیغام (SYNC … J SET) ظاهر خواهد شد.

پیشنهاد می‌کنیم در طول استفاده از حالت SYNC از کابل استاندارد ECG استفاده نمایید. البته پدهای مالتی فانکشن در صورتی که اتصال کامل داشته باشند سیگنالی مشابه با حالت استفاده از ECG را خواهند داشت.

دقت نمایید دستگاه پس از هر شوک و یا با چرخاندن کلید اصلی به سمت Pacer یا Off از حالت SYNC خارج می‌شود. در موقع تخلیه شوک در حالت        SYNC باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تخلیه بصورت ممتد فشرده و نگه دارید تا دستگاه پس از تشخیص R انرژی انتخابی را روی بیمار تخلیه کند.

 

پیس‌میکر موقت غیر تهاجمی (اکسترنال)

Non Invasive Temporary Pacing

1 ـ ابتدا سطح سینه را خشک و در صورت نیاز سینه بیمار را Shave کنید تا اتصال کامل برقرار شود

2 ـ الکترودهای ECG را در محل مناسب روی سینه بیمار وصل کنید.

3 ـ پدهای مالتی فانکشن را در محل مناسب نصب کنید. (پدها پس از 8 ساعت پیس دائم برای جلوگیری از سوختگی باید از روی سطح سینه بیمار جابجا کردند)

4 ـ کابل مالتی فانکشن را به پدها متصل کنید

5 ـ کلید چرخان اصلی را در حالت Pacer قرار دهید. در این حالت دستگاه به طور اتوماتیک در حالت Demand پیس میکر تنظیم خواهد شد و لغت (PACE) روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد.

6 ـ در هنگام روشن شدن پیس میکر دستگاه، جریان خروجی بطور اتوماتیک بر روی صفر میلی آمپر تنظیم شده و صفحه نمایش نیز مقدار آن را نشان می‌دهد. با چرخانیدن کلید سبز رنگ Pacer Out Put MA ، مقدار جریان خروجی قابل تنظیم می‌باشد، جریان را آنقدر افزایش دهید تا تحریکات مؤثر ایجاد شود.

7 ـ مقدار ریت پیس دستگاه را با چرخاندن کلید سبز رنگ Rate PPM تنظیم نمایید، این مقدار را bpm 20-10 بالاتر از ریت بیمار قرار دهید، در صورتی که بیمار دارای ریت نمی‌باشد، مقدار ریت پیشنهادی bpm 100 می‌باشد.

 

طرز تشخیص Ventricular Response

ارزیابی تحریکات پیس در حین عمل بسیار با اهمیت است، این موضوع باید هم از طریق الکتریکی و هم مکانیکی انجام شود. تشخیص الکتریکی، بوسیله حضور کمپلکس QRS می‌باشد که حتماً باید از طریق مشاهده موج ECG بر روی صفحه مانیتور بوسیله اتصال مستقیم کابل ECG به بیمار انجام گردد. ارزیابی مکانیکی از طریق احساس پالس نبض محیطی بیمار می‌باشد.

 

طریقه تشخیص آستانه بهینه برای پیس

بهترین مقدار جریان خروجی برای بیمار حداقل مقدار جریان تحریک خواهد بود که این مقدار معمولاً 10٪ بالاتر از حد آستانه تحریک می‌باشد. آستانه جریان معمولاً بین MA 40 تا MA 80 می‌باشد. محل قرارگیری پدهای MFE در اثر جریان تأثیر بسزایی دارد.

استفاده از این پدها باعث خواهد شد که با وجود حداقل آستانه، حداکثر اثرات را داشته و نیز با به حداقل رساندن انقباض ماهیچه‌های کالبدی تحمل بیمار برای استفاده از پیس بیشتر شود.

 

دکمه 4:1

درمیان دو کلید چرخان Out Put MA و Rate دکمه 4:1 تعبیه گردیده که فشار دادن و نگه‌داشتن آن بصورت ممتد باعث می‌شود تحریکات پیس تنظیمی به 4/1 ریت تحویلی برسد در این زمان موج ریت خروجی بیمار نیز بر روی صفحه مانیتور قابل مشاهده خواهد بود.

هرگاه پیغام POOR PAD CONTACT یا CHECK PAD روی صفحه مانیتور نمایش داده شود و یا همراه آن آلارم صوتی دستگاه با چراغ Clear Pace Alarm روشن شود یکی از موارد زیر اتفاق افتاد است:

1 ـ کابل مالتی فانکشن از پد جدا می‌باشد

2 ـ کابل مالتی فانکشن دارای اشکال می‌باشد

3 ـ کابل مالتی فانکشن به دستگاه متصل نمی‌باشد

4 ـ اتصال پد با سطح بدن بیمار دارای اشکال می‌باشد

برای خاموش کردن آلارم صوتی با فشار دکمه (A) در پایین صفحه مانیتور، موقتاً تا اصلاح وضعیت، آلارم دستگاه خاموش خواهد شد.

 

حالت Asynchronous پیس میکر

حالت کاری Async پیس باید فقط در مواقع اضطراری که جایگزین دیگری وجود ندارد استفاده شود. برای کار بر روی این مُد دکمه (E) زیر صفحه‌ مانیتور را فشار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور لغت  ASYNC PACE ظاهر می‌شود. برای برگشتن به حالت Demand پیس‌میکر دوباره دکمه (E)  را فشار دهید.

مانیتورینگ  ECG Monitoring

دستگاه Zool. M. Series می‌تواند هم برای کوتاه مدت و هم زمان طولانی جهت مانیتورینگ استفاده شود. الکترودهای مانیتورینگ در طول تخلیه شوک امکان پولاریزه شدن را دارند و باعث ناپدید شدن موج از روی صفحه خواهند شد ولیکن کیفیت بالای الکترودهای (نقره / کلرید نقره) Ag/Agcl این اثر را به حداقل خواهند رساند و موج جریان را در عرض چند ثانیه بر روی صفحه نمایش بر خواهند گرداند. موج ECG را از سه طریق می‌توان بدست آورد:

1 ـ از طریق کابل استاندارد مانیتورینگ

2 ـ از طریق پدهای مالتی فانکشن

3 ـ از طریق پدال‌های اکسترنال شوک

*استفاده از کابل مانیتورینگ بیمار در طول پیس‌میکر ضروری می‌باشد.

 

طرز کار

کلید چرخان اصلی دستگاه را بر روی Monitor تنظیم نمایید در این حالت بر روی صفحه مانیتور کلمه Monitor ظاهر خواهد شد.

LEAD : دکمه LEAD در طرف راست دستگاه قرار دارد که با فشار دکمه نوع لید مورد نظر بر روی مانیتور قابل رؤیت می‌باشد که بر مبنای نوع کابل بکار برده شده لیدهای  PADS ,  V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I قابل دسترسی می‌باشد.

SIZE : با فشردن این دکمه دامنه سیگنال قابل تغییر به مقادیر 3 و 2 و 5/1 و 5/0 می‌باشد.

ALARM : آلارم دستگاه بر حسب وضعیت فیزیولوژیک بیمار قابل تنظیم می‌باشد.

1 ـ دکمه (D) ALARM زیر صفحه مانیتور را فشار دهید در این حالت صفحه تنظیم آلارم ظاهر خواهد شد.

2 ـ با فشار دکمه Select Param (A) می‌توان پارامتر مورد نظر را در ستون عمودی مثلاً پالس اکسی متر برای تنظیم انتخاب نمود.

3 ـ برای تنظیم پارامترها در ستون افقی با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن نمایید.

4 ـ برای تنظیم پارامتر LOW ابتدا با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن و سپس با دکمه‌های (C) Dec کاهش یا (B) Inc افزایش، مقدار پارامتر را تغییر دهید.

5 ـ در صورت لزوم عمل فوق را برای تنظیم پارامتر High نیز انجام دهید.

6 ـ با روشن کردن خانه State می‌توان با استفاده از دکمه DEC و INC آلارم دستگاه را از وضعیت ENABLE (آلارم در صورت لزوم) به DISABLE (قطع کامل آلارم) و بالعکس تغییر داد.

7 ـ‌ با فشار دکمه Return (E) به صفحه اصلی مانیتور بر خواهید گشت.

قطع موقت آلارم Suspending Alarms

با فشار Alarm Suspend ، آلارم دستگاه برای مدت تقریباً 90 ثانیه قطع شده که علامت (×) بر روی زنگ چشمک زن بالای صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد. برای فعال کردن دوباره آلارم دکمه Alarm Suspend را مجدداً فشار دهید. با فشار و نگه‌داشتن دکمه Alarm Suspend به مدت 3 ثانیه، آلارم دستگاه کلاً غیر فعال خواهد شد، برای فعال کردن، مجدداً همین عمل را انجام دهید.

پرینتر Recorder

با فشار دکمه Record، دستگاه شروع به پرینت گرفتن از موج ECG بیمار خواهد کرد که در بالای آن زمان، تاریخ، سایز و ریت بیمار ثبت خواهد شد، در حالت کاری پیس میکر مقدار جریان خروجی و مقدار ریت تنظیمی پیس میکر و در حالت کاری دفیبریلاتور، مقدار انرژی انتخابی و مقدار انرژی تحویلی نیز ثبت خواهد شد.

در صورتی که پیغام CHECK RECORDER بر روی صفحه مانیتور ظاهر شود، به منزله این است که یا کاغذ دستگاه تمام شده و یا اینکه کاغذ داخل دستگاه دارای اشکال می‌باشد.

در صورتی که در طول مانیتورینگ هر کدام از لیدهای ECG قطع شود دستگاه پیغام ECG LEADS OFF را خواهد داد.

مانیتورینگ دستگاه M. Series.  .Zoll  قابلیت تشخیص سیگنال حاصل از پیس‌میکرهای دائم کاشتنی درون سینه بیمار (Implante Pace maker) را به صورت خط‌هایی (Spike) بر روی موج ECG دارد.

اطلاعات عمومی

تست دفیبریلاتور: دستگاه الکترو شوک Zoll در مد دفیبریلاتور در حالت استفاده از پدال‌ها به منظور ایمنی به هیچ عنوان در هوا تخلیه نمی‌کند، این دستگاه بر روی محل قرارگیری پدال‌ها نیز تخلیه نمی‌کند ولی به منظور چک کردن دستگاه:

روش اول

1 ـ دستگاه را در مد کاری DEFIB قرار دهید.

2 ـ با کمک دکمه ENERGEY SELECT مقدار ژول را تنظیم نمایید.

3 ـ دکمه شارژ را فشار دهید.

4 ـ در حالیکه پدال‌ها روی دستگاه قرار دارد، 2 دکمه نارنجی روی پدال‌ها را همزمان فشار دهید.

5 ـ در این حالت مقدار انرژی انتخابی بر روی دستگاه تخلیه شده و به مدت 10 ثانیه لغت TEST OK بر روی صفحه نمایش ظاهر خواهد شد که اپراتور را از عملکرد صحیح شوک مطلع می‌کند.

ـ دقت نمایید تست الکترو شوک تنها در مقدار 30 ژول و فقط بر روی خود دستگاه انجام خواهد شد.

روش دوم

این روش بیشتر برای امتحان شوک در حالت استفاده از قاشک‌های اینترنال در عمل قلب باز استفاده می‌شود. در این حالت:

1 ـ انتهای کابل مالتی فانکشن را به Box مشکی رنگ متصل بر روی خود کابل وصل نمایید.

2 ـ مقدار 30 ژول را انتخاب نمایید.

3 ـ دکمه شارژ روی پانل دستگاه را فشار دهید.

4 ـ پس از شنیدن بوق دکمه SHOCK روی پانل دستگاه را فشار دهید

5 ـ در این حالت نیز لغت TEST OK را بر روی صفحه نمایش خواهید دید

 

تنظیم ساعت و تاریخ دستگاه

1 ـ ابتدا دستگاه را به مدت 10 ثانیه خاموش کنید

2 ـ سپس همزمان با روشن کردن دستگاه دکمه (D) و (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید

3 ـ در این حالت صفحه تنظیم ساعت و تاریخ ظاهر می‌شود

4 ـ برای تنظیم آیتم مربوطه ابتدا با کمک دکمه‌های Next Field و  Prev Field آن آیتم را انتخاب نمایید.

5 ـ بوسیله دکمه‌های Dec و inc مقدار عددی آیتم مورد نظر را تغییر دهید

6 ـ پس از اتمام تنظیمات با زدن دکمه Return دستگاه تغییرات را در حافظه ضبط خواهد نمود. در غیر اینصورت صفحه تنظیم پس از چند ثانیه بدون ضبط تغییرات به صفحه اصلی Monitoring بر خواهد گشت.

 


comment نظرات ()